UTH i tal: Blod og blodprodukter

UTH med blod og blodprodukter er hændelser med blod, blodkomponenter og blodderivater (derivater er industrielt fremstillede lægemidler, der kan udvindes af humant blod).
Det er fx hændelser, der sker i forbindelse med blodtransfusion eller blodtypebestemmelse.

På denne side kan du blive klogere på, hvordan UTH med blod og blodprodukter fordeler sig i perioden 31. maj 2022 til 31. maj 2023. Tallene viser, hvor hændelserne er sket, hvor alvorlige de er, og hvordan hændelserne fordeler sig på forskellige undertyper.

I perioden 31. maj 2022 til 31. maj 2023 blev 240 hændelser sendt ind for hændelsestypen ’Blod og blodprodukter'. Det svarer til lidt under 0,2% af alle UTH indsendt i perioden (når man trækker samlerapporteringer fra).

Det er vigtigt at bemærke, at et højt eller lavt antal UTH ikke nødvendigvis betyder, at der sker flere eller færre UTH i en bestemt gruppe i forhold til andre. Flere ting kan spille ind på antallet af UTH, fx hvor veludviklet rapporteringskulturen er på det enkelte behandlingssted, eller at der er vedtaget et fokus på det konkrete rapporteringsområde et bestemt sted.

Vi laver som udgangspunkt analyser af UTH på baggrund af et års data. Normalvis ville vi derfor i 2024 publicere data fra 2023. I midten af 2023 blev der imidlertid indført en ny måde at kategorisere alvorlighed af utilsigtede hændelser på. Derfor bygger de tilgængelige analyser på UTH indsendt fra medio 2022 til medio 2023 for at sørge for, at tal og kategorier er sammenlignelige.

UTH kan indsendes på to forskellige måder:

  • Enkeltvis eller som 
  • Samlerapportering (bestemte typer af hændelser kan indsendes samlet)

Samlerapporteringer udgjorde i 2022 ca. 60% af de indsendte UTH og omhandlede fald og medicin, der ikke blev givet. Disse hændelser indgår ikke i analyserne på denne side.

Læs mere om samlerapportering

Analyserne beror på UTH indsendt enkeltvist af medarbejdere i sundhedsvæsenet samt af patienter og pårørende. 

 

Ordforklaringer

Når vi præsenterer tal og analyser af de forskellige UTH-områder, gør vi os umage for ikke at bruge alt for tekniske ord og begreber. Nogle ting kan dog være svære at forklare enkelt. 

Her kan du se forklaringer af nogle af de begreber, vi bruger i analysen:

  • Hændelsestype: En hændelsestype er en overordnet kategori, som en utilsigtet hændelse tilhører (det, der hedder "Hovedgruppe" i DPSD).
  • Undertype: En mere specifik type af hændelse under en hændelsestype. Fx "Luftvejsinfektion" under hovedområdet "Infektion" (det, der hedder "Procesgruppe" i DPSD).
  • Lokation: Den type behandlingssted, en UTH er sket inden for, fx hospital ("Lokation" eller "Lokationsgrupper" i DPSD).

Vil du have et overblik over alle hændelsestyper? Se "Oversigt over DPSD-klassifikationen".

Oversigt over DPSD-klassifikationen

Forbehold

Et højt eller lavt antal indsendte UTH'er af en bestemt type er ikke nødvendigvis udtryk for, at der sker flere eller færre UTH’er af den type (fx infektion). Det samme gælder behandlingssteder: Mange UTH’er på samme type behandlingssted, fx hjemmeplejen, betyder ikke nødvendigvis, at der sker flere UTH’er i hjemmeplejen end andre steder.

Mange ting kan spille ind på antallet af indsendte UTH'er. Fx kan et højt antal indsendte UTH'er skyldes en større bevidsthed om at indsende UTH’er på det enkelte behandlingssted. Det kan også være, at der er et særligt fokus på bestemte typer hændelser. Derfor skal analyser af UTH-data tolkes med forbehold.

Flere forhold spiller ind på konsekvensen af hændelse

En UTH kan være en af flere årsager til, at et forløb har haft konsekvenser for en patient. En UTH kan fx blive klassificeret som dødelig, uanset om UTH'en har været hovedårsag til dødsfaldet, eller om UTH'en er en del af et samlet forløb, der har ført til dødsfald. 

Siden 1. juli 2023 har rapportøren af en UTH skullet angive en hændelses faktiske og mulige konsekvenser. UTH’er indsendt før 1. juli 2023 kan i nogle tilfælde være kategoriseret som ”dødelig”, selvom patienten ikke døde, fordi rapportøren mener, at den kunne have haft dødelige konsekvenser for patienten.

Sagsbehandler vurderer undertype

Alle UTH'er bliver vurderet af en sagsbehandler tilknyttet det enkelte behandlingssted. Nogle UTH’er kan passe på flere undertyper og umiddelbart minde om hinanden. Fx kan to hændelser, der bliver vurderet af to forskellige sagsbehandlere, være placeret under hver sin kategori, fx ”sepsis” og ”infektion efter operation”, selvom begge UTH’er handler om en patient med sepsis.

Alvorlighed og konsekvens

Når man indsender en UTH, skal man vælge, hvor alvorlige konsekvenser hændelsen havde.

1. juli 2023 blev rapporteringspligten for utilsigtede hændelser ændret, så der nu er pligt til at indsende hændelser, der enten havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser. Derudover skal man i dag rapportere hændelser uden alvorlige/dødelige konsekvenser, hvis man vurderer, at det kan bidrage til læring. Før afhang rapporteringspligten af, hvor i sundhedsvæsenet man var ansat. 

Ændringen af rapporteringspligten betyder, at man nu skal vurdere både en ”faktisk” og en ”mulig” konsekvens af en hændelse. 

Læs mere om rapporteringspligten og ændringerne 

Alvorlighedskategorier før 1. juli 2023

  • Ingen skade: Ingen skade skete i forbindelse med UTH'en.
  • Mild skade: Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller pleje.
  • Moderat skade: Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje eller behandling.
  • Alvorlig skade: Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje eller behandling. Gælder også andre skader, som kræver akut livreddende behandling.
  • Dødelig skade: Dødelige konsekvenser i forbindelse med UTH'en.

Alvorlighedskategorier efter 1. juli 2023

  • Ingen/ukendt konsekvens: 
    • UTH, som ikke førte eller bidrog til konsekvenser for patienten
    • UTH, som blev afværget (hændelser, der blev stoppet i tide)
    • UTH, hvor man ikke ved endnu, om hændelsen får konsekvenser for patienten, på det tidspunkt, man indsender UTH’en.
  • Lettere/moderat konsekvens: En lettere/moderat konsekvens for patienten kan fx have betydet behov for:
    • Kontakt til praktiserende læge
    • Lettere behandling eller pleje (fx ekstra medicinadministration)
    • Observation (fx blodtryk)
    • Prøver/undersøgelser eller gentagelse heraf
    • Kortvarig psykisk eller social støtte til patienten
  • Alvorlig konsekvens: En alvorlig konsekvens kan fx være permanent, livstruende eller betyde tab af funktionsevne og/eller livskvalitet. Den kan fx have betydet behov for:
    • Betydelig øget og/eller forlænget behandling eller pleje
    • Indlæggelse/genindlæggelse
    • Akut livredning
    • Længerevarende eller permanent sygemelding
  • Dødelig konsekvens: Utilsigtet hændelse, som medførte eller bidrog til en patients død.

 

 

Du kan se mere om UTH-hovedgrupper (hændelsestyper) og undertyper i DPSD-klassifikationen. I vores årsberetninger for Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan du se udviklingen i de indsendte UTH over tid. 

DPSD klassifikation 

Læs mere om UTH i årsberetninger for Dansk Patientsikkerhedsdatabase 

Opsummering: Blod og blodprodukter i tal

  • Hvor mange?

    I perioden 31. maj 2022 til 31. maj 2023 blev 240 hændelser sendt ind for hændelsestypen ’Blod og blodprodukter'. Det svarer til lidt under 0,2% af alle UTH indsendt i perioden (når man trækker samlerapporteringer fra).

  • Hvor?

    Størstedelen (97,5%) er sket på offentlige eller private sygehuse. 2,5% er sket på kommunale behandlingssteder.

  • Hvilke?

    53% af hændelserne tilhører undertypen 'Administration', som fx indebærer udlevering, indgift og identifikation. 'Bestilling og rekvisition' er næststørste gruppe med 24%. 

  • Hvor alvorlige?

    66% af hændelserne havde ingen konsekvenser for patienterne, 23% havde milde konsekvenser, 8% havde moderate og lidt over 3% havde alvorlige eller dødelige konsekvenser.

  • Hvad kan vi lære af de indsendte UTH?

    I analysen kan vi se, at en stor del af de indsendte UTH handler om: 
    • Fejl i forbindelse med blodtransfusioner, fx fordi blod bliver udleveret til den forkerte patient
    • Fejl og mangler i transfusionsjournaler, fx manglende navn og cpr-nummer eller tidspunkt for opsætning af blod
    • Blodprøver der, på trods af ordination, ikke er taget
    • Blodprøver, der må kasseres pga. forkert opbevaring.

     De alvorlige og dødelige hændelser er ofte sket i forbindelse med akut behandling.

  • Indsendte forslag til forebyggelse:

    I de indsendte UTH bliver der foreslået følgende tiltag til at forebygge lignende hændelser:
    • Undervisning af personale
    • At sikre gode og trygge arbejdsgange
    • Opmærksomhed på at følge retningslinjer
    • At BAC-test sættes til højprioritet, så operationer ikke aflyses pga. ugyldig BAC-test ('BAC-test' står for 'Blodtypekontrol Antistofscreentest Computerkontrol' og er en bekræftelse af patientens AB0-blodtype, hvor man samtidig undersøger for bestemte antistoffer).

 

Hvor skete hændelserne?

Diagrammet viser, hvordan antallet af hændelser fordeler sig mellem offentlige/private sygehuse og kommunale tilbud. Antallet af hændelser på privathospitaler og hospice var meget lavt. Af hensyn til anonymitet er disse hændelser derfor lagt sammen med hændelser sket på offentlige sygehuse.

Hold musen hen over diagrammet for at få vist antal hændelser fordelt på sygehuse og kommunale tilbud.

Fordeling på lokationsgrupper i perioden 31. maj 2022-31. maj 2023 

Hvad handler hændelserne om?

Søjlediagrammet viser, hvordan hændelserne fordeler sig på undertyperne "Administration (fx udlevering, indgift, identifikation)", "Bestilling og rekvisition", "Andet", "Ordination", "Pre-transfusiontest" og "Opbevaring".

Kategorien "Andet" indeholder fx hændelser med blodtransfusion, hvor:

  • Forkert opbevaret blod er ved at blive hængt op til en patient
  • Transfusionsjournalen er mangelfuld
  • Der bruges forkert transfusionsslange
  • En patient modtager blod af forkert blodtype

Hold musen hen over søjlerne for at få vist antal hændelser.

Fordeling af undertyper til blod og blodprodukter i perioden 31. maj 2022-31. maj 2023

Hvor alvorlige var hændelserne?

Det er den person, der rapporterer en UTH, der vurderer, hvor alvorlig den er. Efterfølgende skal en sagsbehandler bekræfte eller ændre den valgte alvorlighed. 

I cirkeldiagrammet kan du se, hvor alvorlige de indsendte hændelser om blod og blodprodukter blev vurderet til at være. 

UTH'ernes alvorlighed er inddelt i kategorierne "ingen skade", "mild", "moderat", "alvorlig" og "dødelig". Fordi der er relativt få af de alvorlige og dødelige hændelser, er de to kategorier slået sammen af hensyn til anonymitet. 

Hold musen hen over farverne for at få vist antal hændelser.

Fordeling på alvorlighed i perioden 31. maj 2022-31. maj 2023