Initialmodtagelse og sagsbehandling

Som initialmodtager har man ansvar for at distribuere rapporterede utilsigtede hændelser i ens organisation videre til relevante sagsbehandlere eller overdrage sagen til den korrekte lokation, hvis den er rapporteret til et forkert hændelsessted. Initialmodtageren kan også afvise sagen, hvis den ikke opfylder kriterierne for at være en utilsigtet hændelse. Kriterierne for afvisning er beskrevet på Styrelsen For Patientsikkerheds hjemmeside. 

Initialmodtagere har mulighed for at angive eller redigere hele DPSD-klassifikationen (hovedgruppe, problem, proces). Initialmodtagere kan også angive ”Fokusområder” (kun region) samt ”Emneord”.

For at kunne varetage initialmodtagelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), skal brugeren have tildelt rollen dpsinitialmodtager i Sundhedsvæsenets Elektroniske Brugerstyring (SEB). 

Initialmodtagere kan ikke sagsbehandle eller se lukkede sager inden for egen lokation, medmindre de også er tildelt rollen dpsDecentralsagsbehandler.

Når der er rapporteret en utilsigtet hændelse inden for initialmodtagerens lokation, vises hændelsen i initialmodtagerens Indbakke. 

Initialmodtageren har nu tre muligheder via de tre grønne knapper i bunden af sagen:

• Overdrag til anden lokation: Hvis hændelsen er rapporteret til et forkert sted, kan initialmodtageren overdrage hændelsen til det korrekte sted via lokationsopslaget.  
• Afvis: Initialmodtageren kan afvise en rapporteret utilsigtet hændelse, hvis den lever op til en af de fem årsagskategorier for afvisning ("Mangelfuldt oplyst", "Arbejdsmiljø", "Andet grundlag for afvisning", "Testsag" eller "Dobbeltregistrering"). Initialmodtageren skal vælge en årsag til at afvise sagen samt anføre en uddybende kommentar, da det tydeliggør, hvorfor hændelsen er afvist. Den afviste sag kan genfindes i fanen Slettede/Afviste sager på Forsiden. Rapportøren får ikke besked om, at rapporteringen er blevet afvist. 
• Accepter: Initialmodtageren kan acceptere og tildele hændelsen til en sagsbehandler via brugeropslaget. Initialmodtageren har mulighed for at redigere i rapporteringen, inden ovenstående handlinger udføres, fx skrive en kommentar i hændelsesskrivelsen eller tilføje et lægemiddel.  Bemærk, at ændringer kun gemmes, hvis der tildeles en sagsbehandler i den samme session. Dvs. hvis du går ud af rapporteringen uden at have tildelt en sagsbehandler hændelsen, vil dine ændringer ikke blive gemt.  
• Gem: Anvendes når initialmodtageren vil foretage og gemme ændringer i sagen.
• Gem og luk: Anvendes når initialmodtager vil foretage og gemme ændringer i sagen, og efterfølgende komme tilbage til forsiden.
• Luk: Anvendes når initialmodtager vil gå tilbage til forsiden uden at gemme eventuelle foretaget ændringer.

Kommunale initialmodtagere skal være særlig opmærksom på, at hændelsesstedet kan være angivet som fritekst i feltet stednavn. Det skyldes én af nedenstående årsager:

• Rapportør kunne ikke finde det kommunale behandlingssted:
  Rapportøren kunne ikke finde det kommunale behandlingssted i lokationsopslaget og har klikket på Kan ikke fremsøges, og skrevet navnet på behandlingsstedet i fritekst.
• Privat behandlingssted:
  Hændelsesstedet er et privat behandlingssted, som ikke fremgår i lokationsopslaget. 

Initialmodtageren skal vurdere, hvilken af ovenstående årsager, der gør sig gældende, da det afhænger af, hvad der herefter skal foretages. 

Er du i tvivl, om det er et kommunalt eller privat behandlingssted, kan du slå behandlingsstedet op i SOR.

Se Sundhedsvæsenets Organisationsregister (SOR) på Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside

Hvis hændelsesstedet er et kommunalt behandlingssted, skal initialmodtageren overdrage sagen til det relevante behandlingssted. Dette forudsætter dog, at det pågældende behandlingssted er registreret i SOR og med en enhedstype, som er inkluderet i lokationsopslaget, for at initialmodtageren kan overdrage sagen til behandlingsstedet.

Hvis hændelsesstedet er et privat behandlingssted, er der ikke mulighed for at overdrage hændelsen til det pågældende private behandlingssted via lokationsopslaget. Hændelsesstedet skal dermed blive stående i fritekst i feltet stednavn, og initialmodtageren kan tildele sagen til en relevant sagsbehandler, som har rettigheder på det øverste niveau, eller en medarbejder fra det private behandlingssted, som anvender privatleverandørrollen. 

Sagsbehandlere i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) bør som minimum varetage nedenstående opgaver i forbindelse med sagsbehandlingen af en rapporteret utilsigtet hændelse.

Sagsbehandleren:

• skal vurdere om alvorlighedsgraden er korrekt i forhold til den reelle skade, som er beskrevet i rapporteringen.
• skal så vidt, det er muligt sikre, at angivet lokalitet og evt. involverede lokationer er korrekt.
• skal sikre, at angivet hændelsestype (DPSD-klassifikation) passer til hændelsesbeskrivelsen. Hvis angivet, skal sagsbehandleren sikre, at DPSD-problem og -proces passer til hændelsesbeskrivelsen. Hvis der ikke er angivet noget, skal sagsbehandleren angive DPSD-problem og -proces.
• skal sikre, at oplysninger om medicin og/eller medicinsk udstyr er korrekt angivet.
• skal oplyse om resultatet af hændelsesstedets vurderinger og konklusioner (fx analyser, handleplaner mm) relateret til hændelsen.
• skal sikre, at hændelsen bliver anonymiseret, når sagen afsluttes, og sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed senest 90 dage efter, at rapporteringen er modtaget. Dette gælder også afviste/slettede sager.

  For at kunne varetage sagsbehandling i DPSD, skal brugeren have tildelt rollen dpsdecentralsagsbehandler i Sundhedsvæsenets Elektroniske Brugerstyring (SEB).

Når en sagsbehandler får tildelt en rapporteret utilsigtet hændelse af en initialmodtager, vises den under den pågældende sagsbehandlers fane Mine sager. Sagsbehandleren får også en mailnotifikation om, at sagsbehandleren er tilknyttet som sagsejer til en sag.

Sagsbehandleren skal som minimum varetage de opgaver, der er beskrevet ovenfor. Der er udarbejdet særskilte vejledninger, der handler om funktionerne i forhold til at varetage sagsbehandling.

Sagsbehandleren kan slette en rapporteret utilsigtet hændelse, hvis den opfylder kriterierne for at være en utilsigtet hændelse. Kriterierne for afvisning er beskrevet på Styrelsen For Patientsikkerheds hjemmeside. Sagsbehandleren skal vælge en årsag til at slette sagen samt anføre en uddybende kommentar, da det tydeliggør, hvorfor hændelsen er slettet. Den slettede sag kan herefter findes i fanen Slettede/Afviste sager på Forsiden. Rapportøren eller initialmodtageren får ikke besked om, at sagen er slettet.

I forbindelse med sagsbehandlingen af en utilsigtet hændelse stiller Styrelsen for Patientsikkerhed krav om at sagsbehandleren som minimum oplyser i sagen om resultatet af hændelsesstedets vurderinger og konklusionerne (fx analyser, handleplaner mm) relateret til hændelsen.

Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) stiller forskellige redskaber til rådighed til understøttelse af analyse og sagsopfølgning af utilsigtede hændelser, som vil blive beskrevet i denne vejledning.

I feltet Hvordan kunne det ske? som findes centralt i sagsbehandlerskemaet, kan sagsbehandleren beskrive de mulige årsager til hændelsen. Sagsbehandleren kan fx inddrage aspekter som arbejdsgange, retningslinjer, kommunikation og samarbejde. 

I feltet Læring og tiltag, som findes centralt i sagsbehandlerskemaet, kan sagsbehandleren beskrive, hvilken læring der kan drages af hændelsen, og hvilke tiltag og handleplaner der er sat i gang på baggrund af denne læring. 

Sagsbehandleren har mulighed for at vedhæfte dokumenter, der er udarbejdet i forbindelse med sagsbehandlingen, fx kerneårsagsanalyse eller handleplan under Sagens dokumenter. 

Til højre i sagsbehandlerskemaet er en boks ved navn Sagsopfølgning. Sagsbehandleren har under overskriften Kommunikation mulighed for at notere sagsopfølgning, der omhandler kommunikation, der er foretaget i løbet af sagsbehandlingen. Fx hvis der er afholdt møde med den involverede afdeling eller en risikomanager mm. 

Når sagsbehandleren klikker på Kommunikation, kommer der et nyt vindue frem, hvor der kan noteres de relevante oplysninger. 

De indtastede oplysninger vil herefter fremgå på sagsbehandlerskemaet under Analyse og sagsopfølgning. 

Til højre i sagsbehandlerskemaet er en boks ved navn Sagsopfølgning. Sagsbehandleren har under overskriften Supplerende oplysninger mulighed for at sende en mail til rapportøren, hvis der er behov for at få supplerende oplysninger om hændelsen. Dette er kun muligt, hvis rapportøren har angivet sin mailadresse under Kontaktoplysninger ved rapportering. 

Sagsbehandleren anvender funktionen ved at klikke på Supplerende oplysninger, hvorefter der kommer et nyt vindue frem. 

Sagsbehandleren skriver sit spørgsmål til rapportøren i feltet Spørgsmål til rapportør. 
Så snart sagsbehandleren klikker på OK, bliver der sendt en mail til rapportøren med spørgsmålet. 

Rapportøren modtager en mail med sagsbehandlerens spørgsmål og et link, de skal tilgå for at svare på spørgsmålet. 

Vær opmærksom på, at hvis sagsbehandleren har afsluttet sagen, inden rapportøren har nået at svare, får rapportøren besked om, at siden ikke kan vises, når de klikker på linket i mailen. Rapportøren kan dermed ikke skrive sit svar tilbage til sagsbehandleren.  

Rapportøren bliver nu dirigeret hen til en hjemmeside, hvor de kan skrive deres svar. 

Når rapportøren besvarer spørgsmålet, bliver vedkommende ikke logget ind i DPSD. Rapportøren får heller ikke nogen oplysninger fra sagen, men kan se sagsbehandlerens spørgsmål og en tekstboks, hvor der kan skrives et svar. 

Funktionen kan anvendes til både patient/pårørende og sundhedsfaglige rapportører. Sundhedspersoner rapporterer ofte flere hændelser, og det kan derfor være svært for rapportøren at huske, hvilken sag det drejer sig om, hvis vedkommende ikke får nogle oplysninger fra deres rapportering. 

Nogle sagsbehandlere anvender funktionen til at skrive en kvitteringsmail til patienter og pårørende, hvor de kort beskriver, hvad der kommer til at ske med rapporteringen. Fordelen ved at gøre det via denne funktion – og ikke via sin almindelige mail – er, at dokumentationen forbliver samlet på sagen inde i DPSD. Husk, at indholdet i beskeden skal være anonymiseret.

Når rapportøren har indsendt sit svar, modtager sagsbehandleren en mailnotifikation om, at der er kommet svar på spørgsmålet. Rapportørens svar kommer automatisk ind i sagen og fremgår af afsnittet Sagsopfølgning. 

Har man tilføjet en sagsopfølgning ved at klikke på Kommunikation eller Analyseresultat, vil denne også fremgå i afsnittet Analyse og sagsopfølgning. 

Ønsker man at redigere i sine tilføjede sagsopfølgninger, klikker man på den blå overskrift. 

Ønsker man at slette en tilføjet sagsopfølgning, klikker man på det røde kryds, som dukker op til højre, når man holder musen over sagsopfølgningen. 

Hvis en utilsigtet hændelse er sket i en patientovergang og dermed involverer en anden lokation, kan det være en fordel at give en sagsbehandler fra en anden lokation adgang til hændelsen. Normalt har man som sagsbehandler kun adgang til at se sager, der er inden for ens egen lokation (kommune, afdeling, region osv.), men med funktionen Adgangsrettigheder er det muligt at give en sagsbehandler fra en anden lokation adgang til den specifikke sag. Funktionen findes ved at schrolle ned i højre-menuen.  

Klik på Se mere og derefter Tilføj. 

Søg efter den specifikke sagsbehandler, som skal have adgang til sagen, via brugeropslaget. 

Vælg, om der skal være en slutdato for sagsbehandlerens adgangsrettighed. 

Vær opmærksom på, at hvis der ikke angives en slutdato, har den tildelte sagsbehandler stadig adgang til sagen, efter den er afsluttet og vil blive inkluderet i kommende dataudtræk. 

Vælg, hvilken type rettighed den valgte sagsbehandler skal have:

• Skrivebeskyttet: Læseadgang 

• Tilføj: Mulighed for at tilføje tekst 

• Fuldstændig: Fuld adgang til sagen. Dog kan sagsbehandleren ikke afslutte sagen. 

Sagsbehandleren kan til enhver tid redigere den tilføjede sagsbehandlers rettighed eller slette adgangen helt. 

Den tilføjede sagsbehandler får en mailnotifikation om, at sagsbehandleren har fået tildelt adgangsrettighed til en sag uden for egen lokation, samt oplysninger om sagsnummer, udløb af rettigheder samt link til sagen. 

Der føres en log ved navn Adgangslog over alle ændringer og handlinger, der bliver foretaget på den specifikke utilsigtede hændelse, så sagsbehandleren kan se, hvad der er ændret og af hvem. 

Funktionen Adgangslog tilgås i højre-menuen ved at klikke på Se mere. 

Klik på det lille plus for at få mere information om, hvad der er ændret på sagen. I nedenstående eksempel ses det, at sagsbehandleren har ændret alvorlighedsgraden fra "Ingen Skade" til "Mild". 

Sagsbehandleren kan sende et resumé af en utilsigtet hændelse fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) til en medarbejders e-mailadresse. Det kunne fx være i forbindelse med sagsbehandlingen, hvor en specifik medarbejder, som ikke har adgang til DPSD, skal indgå i sagsbehandlingen af den utilsigtede hændelse.  

Et resumé i DPSD skal forstås som en kopi af den pågældende utilsigtede hændelse, dvs. informationen, der er angivet i hændelsen, sammensættes i ét dokument. 

Der er tre forskellige resuméer sagsbehandleren kan sende:

• Originalt resumé: Resumé af de oprindelige oplysninger i rapporteringen.  
• Nuværende resumé: Resumé af de nuværende oplysninger i rapporteringen. 
• Sagsopfølgningsresumé: Resumé af oplysninger, der er noteret via funktionen Sagsopfølgning. 

Sagsbehandler kan tilgå og sende et af ovenstående resumér ved at klikke på en af de tre overskrifter i funktionen Resumé i højre-menuen. 

Sagsbehandleren har mulighed for at knytte en kommentar til resuméet ved udsendelse ved at skrive i feltet Tilføj yderligere information eller kommentarer.

Sagsbehandleren kan enten vælge modtageren via brugeropslaget ved at klikke på Til eller skrive mailadresse direkte i feltet ved siden af. 

Er der behov for, at modtageren kender patientens personlige oplysninger, skal man klikke på Vis følsomme oplysninger. Overvej altid en ekstra gang, om det er nødvendigt at sende personfølsomme oplysninger ud, og om modtageren er berettiget til at se de personfølsomme oplysninger. 

Når man sender et resumé eller en rapport fra DPSD til en e-mail, er forsendelsen/transmission mellem DPSD og modtagerens mailserver TLS-krypteret. Bemærk, at det kun er selve tranporten af e-mailen, der krypteres. Det er Datatilsynets opfattelse, at det normalt vil være en passende sikkerhedsforanstaltning – for både offentlige og private aktører – at anvende kryptering ved transmission af fortrolige og følsomme personoplysninger med e-mail*. 

Hvis modtagerens e-mailadresse ikke understøttes af TLS-kryptering, forhindrer DPSD resuméet eller rapporten i at blive sendt til modtageren. 

*https://www.datatilsynet.dk/emner/persondatasikkerhed/transmission-af-personoplysninger-via-e-mail/ 

Regionale initialmodtagere og sagsbehandlere har mulighed for at tilføje lokale fokusområder til en sag. Hver region har en prædefineret liste med lokale fokusområder, som er specificeret af driftsgruppemedlemmet (fra driftsgruppen for DPSD) fra den pågældende region.

Man kan sammenligne lokale fokusområder med DPSD-klassifikationen, hvor man giver hændelsen et mærkat ud fra, hvad hændelsen handler om. Fordelen ved lokale fokusområder er, at det er regionen selv, der definerer, hvilke mærkater som skal være mulige at sætte på hændelserne, så det passer til hvilke aktuelle projekter/områder, der fokuseres på lokalt.

Det kunne fx være, at en region har igangsat et større projekt omkring forebyggelse af en bestemt hændelsestype eller har implementeret et nyt it-system, som ikke kan kategoriseres under DPSD-klassifikationen. Regionen kan derfor oprette et lokalt fokusområde for at holde styr på, om der bliver rapporteret hændelser, der relaterer sig til dette.

Regionale initialmodtagere og sagsbehandlere tilføjer et fokusområde ved at klikke på Tilføj/rediger.

Både initialmodtagere og sagsbehandlere har mulighed for at tilføje emneord til hændelsen. 

Emneord har samme formål som lokale fokusområder. Forskellen er, at emneord angives i fritekst, hvor lokale fokusområder angives via en prædefineret liste med emner. 

Ulempen ved fritekst er, at man kan skrive mange forskellige ord, som henviser til samme projekt/område, fx "urinvejsinfektion", "blærebetændelse" osv. Samtidig er der risiko for tastefejl. Dette kan vanskeliggøre dataudtræk og analyse senere, da man ikke kan være sikker på at få alle relevante hændelser med.  

Hvis man anvender emneord, er det derfor en god idé at finde en arbejdsgang, som medvirker til, at alle initialmodtagere og sagsbehandlere er enige om, hvilke ord der angives for hvilket område/projekt. Man kunne fx hver måned sende en ordliste ud til alle relevante initialmodtagere/sagsbehandlere/risikomanagere, så alle ved, hvilke ord der anvendes. Det er muligt at tilføje tre forskellige emneord til hver hændelse. 

Sagsbehandleren skal sikre, at hændelsen bliver anonymiseret, inden sagen afsluttes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) senest 90 dage efter, at rapporteringen er modtaget. Dette gælder også afviste/slettede sager.  

Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) sletter automatisk nedenstående oplysninger:

• patientens navn
• CPR-nr. 
• E-mailadressen, som er anvendt til indhentning af supplerende oplysninger 
• Indholdet i internt notat 

Når sagsbehandleren har anonymiseret sagen, skal det tilkendegives, at sagen er anonymiseret, hvorefter sagsbehandlerens navn og dagsdato automatisk fremgår nederst på sagen. 

Når sagsbehandleren afslutter sagen, sendes hændelsen videre til STPS. Sagsbehandleren kan stadig genfinde sagen i fanen Lukkede sager på Forsiden eller fremsøge sagen via sagsnummeret i Søgemodulet.

Rapportøren af en utilsigtet hændelse har mulighed for at angive, om hændelsen blev opdaget et andet sted, end hændelsen skete, eller om der var flere lokationer involveret i forløbet. Ved at klikke på Tilføj skal rapportøren fremsøge og vælge det relevante behandlingssted i lokationsopslaget.

Hvis rapportøren har angivet, at der er flere lokationer involveret, eller at hændelsen blev opdaget et andet sted, end den skete, vil oplysningerne fremgå i sagsbehandlerformularen som vist nedenfor. Det er sagsbehandlerens ansvar at sikre, at rapportørangivne involverede lokationer er korrekte.

Sagsbehandleren har mulighed for at redigere eller slette rapportørangivne involverede lokationer. Det gøres ved at sætte flueben i lokationen og derefter klikke på Åben eller Slet.

Sagsbehandleren har mulighed for at tilføje flere involverede lokationer, ved at klikke på Tilføj.

Hvis sagsbehandleren vurderer, at hændelsen ikke er opdaget et andet sted, end hvor hændelsen skete, eller at der ikke har været flere lokationer involveret i forløbet, kan sagsbehandleren ændre svaret til Nej, hvorefter det ikke længere er obligatorisk for sagsbehandleren at angive hændelsesstedet i lokationsopslaget.

OBS! Hvis der er angivet en involveret lokation via lokationsopslaget, skal sagsbehandleren slette de angivne lokationer inden svaret ændres til Nej, ellers vil det involveret sted stadig fremgå i fx datatræk.