Hvordan kan en UTH se ud på dit arbejdsområde?

Vera kommer til et misbrugscenter og har det psykisk rigtig skidt. Misbrugscenteret har en god snak med Vera, og hun tager hjem igen.

To dage efter får misbrugscenteret at vide, at Vera har prøvet at begå selvmord og ligger på intensiv.

Personalet på misbrugscenteret rapporterer det som en utilsigtet hændelse, da Veras selvmordsforsøg måske kunne være forebygget, hvis de havde lavet en selvmordsscreening. Hændelsen har alvorlige konsekvenser for Vera, i og med at hun er indlagt på intensiv.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Lars får metadon på et misbrugscenter. Ved en fejl får han syv pakninger med metadon i oral opløsning i stedet for to. Dette opdager Lars selv.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for Lars, men det kunne have været alvorligt, hvis han havde taget flere doser end ordineret. Derfor rapporterer en medarbejder det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Hans er i rusmiddelbehandling på et døgntilbud. Hans får dagligt simvastatin for forhøjet kolesterol og melatonin til natten for at kunne sove. En dag opdager dagvagten, at aftenvagten ikke har givet Hans hans melatonin og simvastatin aftenen før.

Selvom det ikke har konsekvenser for Hans, rapporterer dagvagten det som en utilsigtet hændelse, da han vurderer, at der er læring i hændelsen.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Ulrik bor i ældrebolig. En sygeplejerske hjælper ham hver dag med at tage sin insulin. Derudover kommer der en social- og sundhedshjælper tre gange om dagen og stiller mad frem til Ulrik. Social- og sundhedshjælperne har i noget tid lagt mærke til, at Ulrik spiser og drikker meget lidt. De forsøger at overtale ham til at spise og drikke mere, men det lykkes ikke. Sygeplejersken, der hjælper Ulrik med insulinen, får ikke besked om, at Ulrik spiser og drikker mindre og giver derfor Ulrik den dosis insulin, han plejer at få. Dagen efter finder social- og sundhedshjælperen Ulrik bevidstløs, og hans blodsukker er meget lavt. Ulrik bliver indlagt akut til behandling på sygehuset.

Personalet rapporterer hændelsen som en alvorlig utilsigtet hændelse. Da hans tilstand ville kunne have dødelige konsekvenser, rapporterer personalet, at hændelsen har en mulig dødelig konsekvens.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Birthe har demens og bor i plejebolig. Hun har et ur med GPS, så personalet altid kan finde hende. Uret er dog løbet tør for strøm, og personalet opdager derfor ikke, at Birthe er gået fra plejeboligen. Heldigvis finder de hende hurtigt på terrassen.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for Birthe, men det kunne være endt alvorligt, hvis hun ikke var blevet fundet hurtigt. Derfor rapporterer personalet det som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen

Mulig konsekvens: Alvorlig

Fatima bor på plejehjem og har problemer med at gå. En morgen, hvor hun vil stå ud af sengen, står hendes rollator for enden af sengen. Hun falder, da hun prøver at få fat i rollatoren. Personalet kommer hurtigt og hjælper hende, og Fatima siger, at hun ikke har slået sig. Efterfølgende observerer personalet Fatima for at være sikker på, at der ikke er sket noget.

Selvom faldet ikke havde konsekvenser for Fatima, rapporterer personalet hændelsen som en utilsigtet hændelse, fordi de på plejehjemmet har valgt at sætte fokus på at forebygge fald.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Lettere/moderat

Hamed har nedsat blodcirkulation i benene og har udviklet et skinnebenssår, som sårspecialister følger via Telemedicinsk Sårvurdering. Ved en planlagt kontrol af Hameds sår sidder sårspecialisterne klar ved skærmen på sygehuset, men hjemmesygeplejen har ikke lagt nye billeder af såret op i systemet. Sårspecialisterne kan derfor ikke lægge en videre plan. Det skaber en forsinkelse af Hameds behandling, og såret når at blive værre.

Sårspecialisterne rapporterer hændelsen som utilsigtet hændelse til kommunen med lettere/moderat konsekvens. En forsinkelse af behandlingen kan medføre alvorlig udvikling af skinnebenssåret, så sårspecialisterne vurderer, at hændelsen har en mulig alvorlig konsekvens.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Alvorlig

Hans bor alene og er lam i den ene side. Han får blandt andet hjælp til at bevæge sig rundt i huset. Da social- og sundhedshjælperen en dag kommer om morgenen for at hjælpe Hans op af sengen, opdager hun, at han stadig sidder i sin lænestol. Hjemmeplejen har glemt Hans’ aftenbesøg, hvor de skulle have hjulpet ham i seng.

Hans synes, han har sovet godt nok, og at han har det godt, bl.a. fordi hans lænestol kunne lægges ned. Hjemmeplejen rapporterer det som en utilsigtet hændelse med mulig alvorlig konsekvens, da det giver risiko for blodprop at sidde op i længere tid uden at kunne bevæge sig.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

En medarbejder fra hjemmeplejen er en morgen ude hos et ældre ægtepar, hvor begge får hjælp til deres medicin. Da ægteparret er gjort klar til dagen, finder medarbejderen ægteparrets doseringsæsker frem. Medarbejderen får ved en fejl ikke tjekket ikke navn og CPR-nummer på doseringsæskerne og får givet mandens medicin til kvinden og omvendt.

Heldigvis var der tale om paracetamol og vitaminpiller, så forbytningen havde ikke nogen konsekvenser for ægteparret. Medarbejderen rapporterer det alligevel som UTH, fordi han tænker, at man kan lære af hændelsen.

Faktisk konsekvens: Ingen

Mulig konsekvens: Ingen

Else bliver udskrevet fra sygehus til en rehabiliteringsplads i kommunen. Else er svært hjerneskadet efter en hjerneblødning og er lammet i den ene side.

I en aftenvagt hører personalet Else råbe på sin stue, og de finder Else liggende på gulvet. Else er faldet ud af sin seng, da hendes sengehest ikke var slået op.

Else har brækket hoften og bliver indlagt.

Personalet rapporterer hændelsen som en utilsigtet hændelse med alvorlig konsekvens for Else. Rapportøren skriver desuden i hændelsen, at hændelsen kunne have bidraget til dødelige konsekvenser, da en hofteoperation er risikabel for især ældre mennesker.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Frank er tidligere nyretransplanteret og i et rehabiliteringsforløb efter en blodprop i hjernen. Han skal hjem på weekend, men plejepersonalet får ikke sørget for, at Frank får sin medicin med hjem, som han får for ikke at afstøde sin nyre. Datteren opdager det fredag aften og kører til rehabiliteringscenteret for at hente den.

Datteren rapporterer hændelsen som en utilsigtet hændelse. Det havde ingen konsekvenser for Frank, da datteren i tide opdagede, at medicinen manglede. Men det kunne have haft alvorlige konsekvenser, hvis Frank pga. manglende medicin var begyndt at afstøde sin nyre.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Sygehuset har henvist Muhammad til genoptræning, efter at han har fået et nyt knæ. Sygehuset sender genoptræningsplanen til kommunen, som registrerer det i deres system. Ved en fejl får Muhammad ikke en tid til genoptræning, og han må selv ringe og følge op. Genoptræningen når at blive sat i gang til tiden, så fejlen får ingen konsekvenser for Muhammad.

Da personalet i kommunen vurderer, at der er læring i hændelsen, rapporterer de det som en utilsigtet hændelse, da det er vigtigt for dem at have sikre arbejdsgange i håndtering af genoptræningsplaner.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Ismael kommer til sundhedscenteret for at få behandlet et skinnebenssår. Da han rejser sig fra briksen for at lægge sig på den anden side, falder han ned af briksen og slår hoved og hofte. Han kan ikke selv rejse sig igen. En medarbejder ringer 112, og Ismael køres på skadestuen. Det viser sig, at Ismael har brækket hoften.

Medarbejderen fra sundhedscenteret rapporterer hændelsen som en alvorlig utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Elisa kommer i sundhedscenteret til sårbehandling og opstart af kompressionsbehandling med støttestrømpe.

Ved næste besøg i sundhedscenteret er støttestrømpen ikke trukket op og har derfor samlet sig om vristen og givet et ekstra tryk, og Elisa har fået et lille tryksår. Elisa har ikke opdaget såret, da hun har neuropati og dermed nedsat følesans.

Hændelsen har medført lettere/moderate konsekvenser for Elisa, men det kunne have været alvorligt, hvis det først var blevet opdaget senere. Medarbejderen, der har tilset Elisa, rapporterer det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Alvorlig

Sundhedscenteret dispenserer medicin til 14 dage til Aisha. Efter en uge opdager Aisha, at der mangler en vitaminpille om morgenen. Dagen efter tager Aisha medicinæsken med til sundhedscenteret, som efterdispenserer den manglende vitaminpille.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for Aisha, men sygeplejersken vurderer, at sikre arbejdsgange i medicinhåndteringen er vigtige, og rapporterer den derfor som en utilsigtet hændelse for at lære af den.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

En sundhedsplejerske bliver forhindret i at komme på første barselsbesøg hos et fem dage gammelt barn. Hun kan først komme, da barnet er blevet 10 dage gammelt.

Barnet er ved besøget sløvt og har tabt sig næsten 700 g. Barnet bliver indlagt pga. vægttab og dehydrering. Barnet er indlagt i flere dage, og den nybagte familie er meget påvirket.

Sundhedsplejersken rapporterer det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

På et barselsbesøg, hvor hele familien er småsyge, og barnet sover, vælger sundhedsplejersken at lade være med at vække barnet for at tilse det. Familien fortæller, at amningen går fint, og at barnet har våde bleer.

Ugen efter kontakter familien sundhedsplejersken, da barnet sover meget. Sundhedsplejersken kommer derfor på besøg og opdager, at barnet ikke har taget ret meget på siden fødslen og ikke tager ordentligt fat ved brystet under amning. Der etableres ekstra kontrolbesøg af sundhedsplejersken, og hun rapporterer hændelsen med lettere/moderate konsekvenser.

Hændelsen kunne have haft alvorlige konsekvenser for barnet, hvis familien ikke havde reageret på, at barnet var sløvt. Derfor rapporterer sundhedsplejersken hændelsen med mulige alvorlige konsekvenser.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Alvorlig

Sundhedsplejen modtager en fødselsanmeldelse 7 dage efter, at barnet er født, i stedet for umiddelbart efter fødslen som normalt. Sundhedsplejersken skynder sig at kontakte familien, som fortæller, at alt er vel, og de aftaler et besøg næste dag.

Det er vigtigt for sundhedsplejen at modtage fødselsanmeldelser hurtigt efter fødslen, så familien kan få besøg inden for den første uge efter fødslen. Derfor rapporterer sundhedsplejersken det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Lettere/moderat

Et handicappet barn får beroligende medicin inden en tandbehandling. Barnet falder i dyb søvn, og efter ca. 30 minutter stopper barnet med at trække vejret. Der ringes til 112, og barnet køres til skadestuen. Det viser sig, at barnet har fået voksendosis af den beroligende medicin.

Tandplejen rapporterer det som utilsigtet hændelse med alvorlige konsekvenser. Fordi barnet stoppede med at trække vejret, rapporteres den mulige konsekvens som dødelig.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Tandplejen sætter Hassan i antibiotikabehandling for tandrodsbetændelse. Hassan kan ikke tåle penicillin. Da Hassans mor vil hente medicinen på apoteket, opdager hun, at det er penicillin. Apoteket ringer til tandplejen og får det ændret til en anden type antibiotika.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for Hassan, men havde Hassans mor ikke opdaget, at tandlægen havde ordineret penicillin, kunne Hassan have fået anafylaktisk chok, og det kunne dermed have været alvorligt.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

En tandlæge undersøger to børn lige efter hinanden og dokumenterer bagefter i deres journaler. Hun forveksler børnene og skriver på det forkerte barn i journalen, og informationen sendes til de forkerte forældre.

Tandlægen opdager det og kontakter forældrene. De sletter dokumentet, og tandlægen sender dem det rigtige dokument.

Hændelsen har ingen konsekvenser for børnene, men tandlægen rapporterer det som utilsigtet hændelse, fordi hun vurderer, at det kan bidrage til læring.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Verner har været indlagt på sygehuset med en svær lungebetændelse. Sygehuset indstiller Verner til genoptræning efter udskrivelse fra sygehuset. Den kommunale visitation vurderer, at han godt kan passes i eget hjem.

Verner bliver dog genindlagt dagen efter, da det viser sig, at han er for dårlig til at blive passet i eget hjem.

Hjemmesygeplejersken rapporterer det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Yrsa bliver udskrevet til egen bolig efter operation for en brækket hofte. Hun skal have hjemmehjælp, da hun har brug for hjælp til basal pleje og til at bevæge sig rundt i lejligheden. Hjemmeplejen har dog ikke fået nogen nøgle til Yrsas lejlighed, og Yrsa kan ikke selv åbne døren.

Da hjemmeplejen skal besøge Yrsa første gang og ikke kan komme ind, kontakter de Yrsas søn, som hurtigt kommer og låser døren op.

Hjemmeplejen rapporterer det som en utilsigtet hændelse uden konsekvenser for Yrsa, men hvor konsekvenserne kunne have været alvorlige, hvis Yrsa fx var blevet dårlig eller faldet, og hjemmeplejen ikke havde kunnet komme ind i lejligheden.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Sygehuset har sendt en korrespondancemeddelelse til kommunen om, at Fritz bliver udskrevet og igen skal have hjælp af hjemmesygeplejen til medicindispensering. Visitator markerer ved en fejl meddelelsen som håndteret, uden at hjemmesygeplejen er blevet genoptaget.

Fritz har fået medicin med hjem til de første to dage, og hans datter henter ny medicin på apoteket. Hun ringer til hjemmesygeplejen for at fortælle om den nye medicin. Hjemmesygeplejen opdager, at det ikke er registreret, at Fritz igen skal have hjælp til sin medicin.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for Fritz, og hjemmesygeplejen vurderer heller ikke, at det kunne have været alvorligt, fordi han selv ville kunne ringe og rykke for besøget. De vurderer dog, at der er læring i hændelsen, da det er vigtigt at have sikre arbejdsgange i overgangene mellem sygehus og kommune. De rapporterer derfor hændelsen.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Da en patient får konstateret livmoderhalskræft, bliver en tidligere taget celleprøve undersøgt igen på patologisk afdeling. Oprindeligt vurderede patologisk afdeling, at celleprøven var normal, men ved en ny undersøgelse viser det sig, at prøven indeholder abnorme celler.

Hændelsen er alvorlig, da det korrekte svar fra celleprøven kunne have forebygget, at det udviklede sig til livmoderhalskræft.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens:  Dødelig

Heidi får bortopereret et modermærke, hvor der er mistanke om kræft. Det bortopererede væv bliver væk, og personalet leder forgæves overalt.

Fordi hele modermærket er forsvundet, er det ikke muligt at fastslå, om der er tale om kræft eller ej. Dét kan have alvorlige konsekvenser, hvis det senere viser sig at være kræft.

Personalet rapporterer hændelsen som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulige konsekvens: Alvorlig

En sygeplejerske fra en børneafdeling ringer til biokemisk afdeling og vil have slettet et prøvesvar på et barn, da han vurderer, at prøvesvarene ikke kan passe. Han beder bioanalytikeren komme og tage nye blodprøver.

Det viser sig, at sygeplejersken har ret i, at blodprøverne ikke passer, og at fejlen skyldes, at der var sat forkert patientlabel på blodprøvebestillingen.

Hændelsen havde lettere/moderate konsekvenser for barnet, som skulle have taget blodprøver igen. Sygeplejersken vurderer dog ikke, at hændelsen har nogen mulige alvorlige konsekvenser. Han rapporterer den alligevel som en utilsigtet hændelse, da han vurderer, at der er læring i hændelsen i forhold til sikker patientidentifikation.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Maria kommer til fødegangen og er i fødsel. Hun føder efter kort tid en velskabt dreng til termin. Maria har tidligere i graviditeten haft en urinvejsinfektion med Gruppe B streptokokker (GBS). Der blev ikke podet eller handlet på GBS under fødslen. Barnet bliver født med tegn på sepsis og indlægges på neonatal afdeling til antibiotisk behandling.

Fødegangen rapporterer hændelsen som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Henriette og Ahmed kommer til fødegangen, fordi Henriette skal føde deres andet barn. Jordemoderen opdager, at der ikke foreligger en blodtypebestemmelse på barnet, hvilket ikke er opdaget til jordemoderkontrol. Henriette er selv rhesus negativ, så der er risiko for rhesus-immunisering, hvis barnet er rhesus positiv. Det kan have alvorlige konsekvenser for barnet i form af blodmangel.

Straks efter fødslen bestemmes barnets blodtype. Det viser sig heldigvis, at barnet er rhesus negativ, og der var derfor ingen konsekvenser af den manglende blodtypebestemmelse. Jordemoderen rapporterer det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Rebekka har født ambulant. Fødegangen har ikke registreret familien på ringelisten for indkaldelse til PKU-måling/hælprøve. Rebekka er selv opmærksom på, at hendes barn skal have taget hælprøve, og hun ringer derfor selv og får en tid.

Barnet var raskt, og fejlen havde derfor ikke konsekvenser. Det kunne den dog have haft, hvis det senere havde vist sig, at barnet havde Føllings sygdom og ikke var blevet opstartet i behandling med det samme. Fødegangen rapporterer det som en utilsigtet hændelse for at bidrage til fokus på sikre arbejdsgange for registrering.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Bente er til forundersøgelse til en operation. Lægen henviser hende til kardiologisk vurdering forud for operationen. Bente bliver imidlertid indkaldt til operation, før der er foretaget kardiologisk vurdering. Hun bliver opereret og udvikler højtrykslungeødem, der kræver behandling på intensiv afdeling.

Anæstesilægen rapporterer hændelsen som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Anita er indlagt med sepsis. Under indlæggelsen får hun store mængder i.v. væske, særligt isotonisk NaCl.

Hun udvikler symptomer på CNS-påvirkning (påvirkning af centralnervesystemet).                             

Blodprøver viser, at natrium er steget, siden hun blev indlagt, men lægen på afdelingen opdager først, at Anita har hypernatriæmi (for højt saltindhold i blodet) efter flere døgn.

Lægen rapporterer hændelsen som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Arne er kendt med atrieflimmer. Han bliver indlagt i akutmodtagelsen med tiltagende åndenød om eftermiddagen. Der bliver taget blodprøver og røntgen af thorax. Først ved stuegang næste morgen ser lægen prøvesvarene, som viser, at Arne har pneumoni. Behandlingen er nu over 12 timer forsinket og kunne have udviklet sig alvorligt. 

Hændelsen bliver rapporteret som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Viggos blodfortyndende medicin bliver sat på pause forud for en diagnostisk undersøgelse, hvor han muligvis skal have en biopsi. Ved en fejl bliver Viggo ikke sat tilbage på sin blodfortyndende behandling, som proceduren ellers beskriver. Fejlen opdages ikke, før Viggo møder til svar hos sin læge. Medicinpausen kunne have medført nye blodpropper, men gjorde det heldigvis ikke.

Det kunne have haft alvorlige konsekvenser, hvis Viggo havde fået en blodprop. Lægen rapporterer derfor hændelsen som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Adam skal have lagt en femoralisblokade (nerveblokade) på højre ben. Ved en fejl lægger anæstesilægen blokaden på venstre ben. Fejlen bliver opdaget på operationsstuen, da Adams højre ben med en afkrydsning på bliver afdækket. Lægen lægger en ny blokade på det rigtige ben før operationen. 

Hændelsen medfører, at Adam skal have en ekstra blokade. Personalet rapporterer hændelsen som utilsigtet hændelse, da de vurderer, at de ved at rapportere alle hændelser med sideforbytning kan sætte fokus på trinene for sikker kirurgi.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Ahmad er 82 år og netop opereret for nyresten. Om natten står han op for at gå på toilettet. Han er stadig døsig efter bedøvelsen og falder derfor på toilettet og brækker hoften. Ahmad må gennemgå endnu en operation med efterfølgende langvarig genoptræning.

Hændelsen bliver rapporteret som utilsigtet hændelse med alvorlige konsekvenser.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Ulla er indlagt på psykiatrisk afdeling med psykose og vrangforestillinger. Hun har taget 8 kg på i vægt inden for den sidste uge og er ødematøs i ansigtet og på hænder og fødder. Lægen ordinerer EWS (Early Warning Score) hver fjerde time.

På stuegang næste dag opdager personalet, at der ikke er lavet EWS i aften- eller nattevagten. Lægen ordinerer vanddrivende medicin til Ulla, og hun bliver herefter fulgt tæt med EWS.

Hændelsen rapporteres som en utilsigtet hændelse, da det kan være alvorligt ikke at opdage og handle på det, når en patient får det tiltagende værre.

Faktisk konsekvens: lettere/moderat

Mulig konsekvens: Alvorlig

.

Pia Olsen og Pia Olsson er indlagt på den samme afdeling. Ved en fejl får Pia Olsson udleveret Pia Olsens medicin. Heldigvis tager Pia Olsson ikke medicinen, da hun kan se, at der er for mange tabletter. Hændelsen skete, fordi der ikke var foretaget tilstrækkelig identifikation af patienten, inden medicinen blev givet.

Forbytningen hverken havde eller kunne have haft alvorlige konsekvenser for patienterne. Sygeplejersken rapporterede den alligevel som en utilsigtet hændelse for at bidrage med læring om sikker medicinhåndtering.

Som følge af hændelsen arbejder afdelingen med proceduren for identifikation af patienten.

Amal er akut dårlig og skal til CT-scanning. Der bliver bestilt en portør med lægefølge. Portøren er ikke informeret om, at det skal være med lægefølge og begynder at køre Amal til røntgen. På vejen bliver hun dårlig og får hjertestop. Portøren kalder hjertestop og starter hjerte-lungeredning.

Hændelsen havde alvorlige konsekvenser for Amal og kunne have haft dødelige konsekvenser. Portøren rapporterer den som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Anna er indlagt på gynækologisk afdeling og skal køres til opvågning efter en operation. Portøren kører hende til fødegangens opvågning i stedet for den almindelige opvågning. Personalet opdager det efter cirka 15 minutter.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for Anna, men den kunne have haft alvorlige konsekvenser, hvis hun var blevet dårlig under det korte ophold på fødegangens opvågning, da personalet på fødegangen ikke er uddannet til at håndtere en dårlig, gynækologisk patient. Det bliver derfor rapporteret som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Nina har fået taget et røntgenbillede på røntgenafdelingen og venter på, at portøren kører hende tilbage til hendes afdeling. Røntgenpersonalet glemmer at give portøren besked. Efter cirka to timer finder røntgenpersonalet ud af, at Nina stadig ikke er blevet hentet og ligger og sover i sin seng.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for Nina, men da portøren vurderer, at der er læring i hændelsen, rapporterer han den som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Ole går på apoteket for at hente en ny dosisrulle til sin hustru. Han får udleveret dosisrullen uden at blive spurgt til CPR-nummer.

Hustruen når at tage dosispakningerne i to dage, før hun opdager, at der står et andet navn og CPR-nummer på poserne.

Da dosisrullerne indeholdt stærke smertestillende, antipsykotika mv., får hustruen det dårligt og bliver indlagt, fordi hun begynder at glemme ting, taler uklart og har sværere ved at gå.

Hændelsen har alvorlige konsekvenser for hustruen, og personalet rapporterer det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Frederik henter sin dosisdispensering af metadon 6 dage forsinket. Der er metadon til 7 dage i pakningen. Samtidig får han udleveret den næste uges metadon, selvom det øger risikoen for overdosis.

Apoteksmedarbejderen rapporterer efterfølgende hændelsen som en utilsigtet hændelse, da det vil kunne få alvorlige konsekvenser, hvis Frederik indtager for mange doser på én gang.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

En farmaceut kommer til at give Gerda en COVID-vaccine i stedet for en influenzavaccine. Gerda er for 10 dage siden blevet vaccineret med COVID-vaccine.

Farmaceuten kontakter en læge, som anbefaler, at Gerda bliver observeret i en time for at sikre, at hun ikke reagerer negativt på vaccinen. Gerda får sin influenza-vaccine en uge efter.

Farmaceuten vurderer, at hændelsen medførte lettere/moderate konsekvenser, da Gerda skulle observeres og blev nødt til at møde op igen for at få sin influenzavaccination. Han rapporterer den som en utilsigtet hændelse, man kan drage læring af.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

James har diabetes og neuropati og får tilpasset sine sko flere gange hos en bandagist, da skoene er lavet for små. Det ender med, at James får et nekrotisk tryksår på storetåen, som betyder, at James skal have amputeret sin tå.

Bandagisten rapporterer det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Jens har været hos bandagist og fået lavet et par nye håndlavede sko. Jens har diabetes og neuropati og er god til at passe sine fødder. Efter en uge opdager Jens, at skoene har lavet to trykmærker på siden af foden. Jens skifter sko, kontakter bandagisten og får behandling af en fodterapeut.

Trykmærker kræver ekstra behandling og kan være alvorlig for patienter med neuropati. Bandagisten rapporterer det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Alvorlig

Yasmin bliver sendt hjem fra bandagist med et nyt korset. Bandagisten fortæller hende, at der kommer en hjemmesygeplejerske og hjælper med at tage korsettet af og på. Bandagisten glemmer dog at kontakte kommunen, og der går derfor to dage, før Yasmin får hjælp til korsettet.

Hændelsen har ingen alvorlige konsekvenser for Yasmin, som selv fik taget korsettet af om aftenen. Hjemmesygeplejersken vurderer dog, at der er læring i hændelsen for bandagisten og rapporterer den derfor som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Peter, der bor på botilbud, går en tur for at få lidt luft. Han kommer tilbage til botilbuddet efter et par timer. Da han kommer tilbage, fortæller han sin kontaktperson, at han har taget 20 tabletter Panodil, mens han var væk.

Kontaktpersonen får straks Peter indlagt til udpumpning og afgiftning.

Hændelsen rapporteres som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Helene bor på botilbud og er i behandling med depotmedicin, som hun får af en sygeplejerske i psykiatrisk ambulatorium.

Personalet har glemt at bestille en tid til Helene. Det bliver først opdaget, to uger efter at hun skulle have haft sin depotmedicin.

Hændelsen kan medføre, at Helenes psykiske tilstand bliver så dårlig, at det får alvorlige konsekvenser. Personalet rapporterer det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Alvorlig

Mohammed er netop blevet udskrevet fra sygehuset og er kommet tilbage til sit bosted. På sygehuset har lægen ændret Mohammeds faste smertestillende medicin til pn-medicin. Plejepersonalet på bostedet opdager først ændringen fire dage efter, og Mohammed har derfor fået smertestillende medicin fast i stedet for efter behov.

På trods af at hændelsen ikke havde konsekvenser for Mohammed, vælger personalet på bostedet at rapportere det som en utilsigtet hændelse, da der er læring i hændelsen.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Elisa har diabetes og nedsat blodomløb i ben og fødder. Hun har fået tiltagende hård hud på den ene fod, som en fodterapeut , som henviser hende til behandling på sygehuset. På trods af behandling udvikler sårene sig, og Elisa får efterfølgende amputeret sin fod.

Sygehusafdelingen rapporterer det som en utilsigtet hændelse til fodterapeuten.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Felix er 85. Han har dårligt blodomløb og går fast hos en fodterapeut. Da han vil gå ned ad trapperne til fodterapiklinikken, falder han på trappen, som er våd og glat. Fodterapeuten hjælper Felix op og spørger til smerter og/eller ømhed. Felix siger, han har det godt.

Fodterapeuten rapporterer det som en utilsigtet hændelse, da faldet kunne have haft alvorlige konsekvenser for Felix.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Mogens har diabetes og går til behandling med sine fodsår hos en fodterapeut. Efter den sidste behandling kommer fodterapeuten ved en fejl til at sende en korrespondancemeddelelse med personfølsomme oplysninger til en praktiserende læge, som ikke er Mogens’ læge. Fodterapeuten opdager hurtigt fejlen, og meddelelsen bliver sendt til den rigtige læge.

Hændelsen får ingen konsekvenser for Mogens, men fodterapeuten rapporterer det alligevel som en utilsigtet hændelse for at sætte fokus på overgange mellem behandlere og deling af journaloplysninger.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Eva får massage for smerter i venstre underben hos en fysioterapeut. Få dage efter behandlingen får hun flere smerter i benet, der stråler ud i venstre fod. Hun bliver ultralydsscannet, og det viser sig, at der er sprunget en sene i underbenet i forbindelse med behandlingen.

Fysioterapeuten rapporterer hændelsen som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Marie går til genoptræning hos en fysioterapeut efter en ulykke. I forbindelse med en træning, hvor hun skal styrke sin balance og koordinationsevne, mister hun balancen og falder og slår sit hoved. Marie er ved bevidsthed under hele hændelsen og kommer sig hurtigt bagefter.

Fysioterapeuten rapporterer det som en utilsigtet hændelse, da det kunne have haft alvorlige konsekvenser for Marie at slå sit hoved.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Thomas går til fysioterapibehandling pga. en hælspore. Som supplement til den øvrige behandling tilbyder fysioterapeuten at tape Thomas’ fod op. Det vil Thomas gerne.

Efter to dage begynder Thomas at få brændende fornemmelser ved tapen. Da han tager den af, er huden rød med flere vabler. Det viser sig, at Thomas er allergisk over for tapen.

Selvom huden hurtigt heler, og hændelsen ikke havde alvorlige konsekvenser for Thomas, synes fysioterapeuten, at der er læring i hændelsen, så han rapporterer den som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Lettere/moderat

I dagene efter en hjemmefødsel oplever forældrene til en nyfødt pige, at der er udfordringer med amningen. Forældrene kontakter jordemoderen, som råder dem til at give den nyfødte pige sukkervand på flaske. Da sundhedsplejersken kommer på besøg, konstaterer hun, at pigen har tabt sig meget og har tydelige tegn på dehydrering. Pigen indlægges akut på børneafdelingen, hvor personalet opdager, at pigens problemer med at amme skyldes, at hun har et meget stramt tungebånd, som skal klippes, før hun kan tage ordentligt fat på brystet.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Josefine føder hjemme og mister over en liter blod. To uger efter fødslen kontakter hun sin læge, fordi hun stadig bløder med koagler (klumper af størknet blod). Da Josefine ellers har det godt og har normale værdier, gør lægen ikke mere. 

Hændelsen rapporteres som en utilsigtet hændelse med mulig alvorlig konsekvens, da tab af store mængder blod kunne have haft alvorlige konsekvenser. 

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Fem dage efter en hjemmefødsel indlægges mor og barn på sygehuset, da moren har fået feber. På sygehuset opdager personalet, at barnet ikke har fået tildelt et CPR-nummer.

Normal procedure er, at jordemoderen efter hjemmefødslen giver besked til fødeafdelingen, som opretter CPR-nummer på barnet.

Hændelsen bliver rapporteret som en utilsigtet hændelse, selvom den ikke havde konsekvenser. Det gør den, fordi personalet på fødeafdelingen vurderer, at der er læring i hændelsen i forhold til at skabe sikre arbejdsgange ved hjemmefødsler.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Carl er startet til kiropraktor, fordi han længe har haft rygsmerter. Under en session laver kiropraktoren en manipulationsbehandling, og Carl mærker med det samme smerter i brystkassen. Smerterne bliver værre i løbet af kort tid, og Carl får svært ved at trække vejret. Kiropraktoren ringer efter en ambulance. På sygehuset konstateres frakturer svarende til tre ribben.

Sygehuset giver kiropraktoren besked, og kiropraktoren rapporterer hændelsen med både faktiske og mulige alvorlige konsekvenser for Carl, der har brækket tre ribben under behandlingen.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Ahmet har smerter i ryggen efter at være styrtet på cykel. Han tager derfor til behandling hos en kiropraktor. Kiropraktoren tager et røntgenbillede af Ahmets ryg, og hun vurderer, at der ikke er nogen brud. Hun starter derfor behandlingen. Ahmet synes, at behandlingen gør meget ondt, og kiropraktoren stopper. De aftaler en ny tid i den efterfølgende uge.

I forbindelse med Ahmets aftale den efterfølgende uge, ser og bliver i tvivl om, der alligevel skulle være et brud på ryghvirvlen. Ahmet bliver scannet på sygehuset, som afkræfter mistanken.

Kiropraktoren rapporterer det som en utilsigtet hændelse, da behandlingen kunne have medført alvorlige konsekvenser, hvis der havde været et brud på ryggen.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

En kiropraktor kommer til at markere højre og venstre side omvendt på et røntgenbillede af en patient. Han opdager hurtigt fejlen og får den rettet. Selvom det ingen konsekvenser havde for patienten, rapporterer kiropraktoren det som en utilsigtet hændelse, da det kunne have ført til en forkert diagnose, hvis han ikke havde opdaget fejlen.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Anne får fjernet hår med laser på en kosmetisk klinik og får en forbrænding i forbindelse med behandlingen. Forbrændingen kræver behandling og henvises til hudlæge, og Anne har efterfølgende permanente pigmentforandringer.

Klinikken rapporterer hændelsen som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Alvorlig

En kosmetisk behandler skal behandle Amalie med filler og får ikke tjekket hendes journal, inden hun starter behandlingen. Hvis der fx havde været oplysninger om allergi i journalen, kunne der have været risiko for en alvorlig allergisk reaktion som følge af behandlingen. Da behandleren kommer i tanke om det, stopper hun straks behandlingen og spørger Amalie, om hun har nogen allergier. Det har hun ikke.

Den kosmetiske behandler rapporterer hændelsen som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Minna skal have et mindre kosmetisk indgreb. Hun har fået beroligende medicin inden indgrebet. Da indgrebet er overstået, og den beroligende medicin stadig virker, giver personalet hende vigtig information om, hvad hun skal være opmærksom på efter indgrebet. Minna kan pga. den beroligende medicin ikke huske, hvad personalet sagde, og må derfor kontakte klinikken dagen efter indgrebet for at høre det igen.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for Minna, men klinikpersonalet vurderer, at der er læring i hændelsen og rapporterer den som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Emma får en anden linsevæske hos sin optiker, end hun plejer. Optikeren glemmer at fortælle, at væsken skal bruges på en bestemt måde for at undgå risiko for skader. Emma læser dog selv om det på pakken og kontakter optikeren for at gøre opmærksom på, at hun ikke har fået den information.

Hændelsen havde ikke alvorlige konsekvenser for Emma, men kunne have haft det. Hvis Emma ikke selv havde læst forholdsreglerne, kunne hun have risikeret ætsning og smerter i øjnene.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Alexander får nye briller hos en optiker. Efter han er begyndt at bruge brillerne, får han hovedpine og oplever, at hans syn bliver dårligere. Optikeren tjekker brillerne, men finder ingen fejl. Efter flere uger går Alexander til øjenlæge, som finder ud af, at glassene i brillerne er byttet om, så Alexander har haft forkert styrke på begge øjne.

Øjenlægen rapporterer det som utilsigtet hændelse med lettere/moderat konsekvens for borgeren. Øjenlægen mener, at hændelsen kan være med til at sætte fokus på dobbelttjek af, om de bestilte styrker til borgeres briller eller kontaktlinser er registreret på det rigtige øje.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Kristian har hypertension (forhøjet blodtryk), som hans læge holder øje med. Kristians nyrefunktion bliver dårligere over to år fra normal til svært nedsat, uden at lægen vender det med en nefrolog (læge med speciale i nyre- og urinvejssygdomme). Kristian ender med at blive dialysekrævende.

Hændelsen har alvorlige konsekvenser for Kristian og bliver rapporteret som utilsigtet hændelse. Hændelsen bliver rapporteret fra sygehuset og deles med Kristians læge.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Marie er gravid i 28. uge og går til egen læge, fordi hun har haft en kraftig blødning. Marie har ikke haft smerter i forbindelse med blødningen, og lægen sender hende hjem uden at kontakte gynækologisk afdeling. Da hun bløder igen nogle dage efter, men stadig uden smerter, kontakter hun sit lægehus igen. Her ses hun af en anden læge, der indlægger hende akut med liggende transport. Fødeafdelingen vurderer, at Marie er stabil og sender hende hjem med en plan for, hvad der skal ske, hvis hun bløder igen.

Hændelsen havde ikke alvorlige konsekvenser, men hvis Marie havde haft placenta prævia (forliggende moderkage), kunne blødningen have haft alvorlige konsekvenser. Hændelsen bliver rapporteret som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Alvorlig

En cervixcytologi (smear-prøve, screening for livmoderhalskræft) bliver sendt til analyse fra et lægehus uden stregkode eller patient-ID. Prøven må kasseres. Patienten skal derfor have lavet en ny prøve.

Hændelsen havde ikke alvorlige konsekvenser for patienten. Personalet på patologisk afdeling, der modtager mange celleprøver uden mærkning, rapporterer alligevel hændelsen for at øge opmærksomheden på sikker prøvehåndtering hos rekvirenter.

Faktisk konsekvens: Lettere/moderat

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Michael har fået ordineret methotrexat mod psoriasis hos hudlægen. Efter noget tid får han åndenød og bliver indlagt på sygehuset. Da sygehuset gennemgår FMK (Fælles Medicinkort), konstaterer personalet, at Michael har to aktive ordinationer på methotrexat. Han har derfor fået for høj dosis methotrexat i flere måneder.

Hændelsen medførte, at Michael blev alvorligt syg, og det kunne have været dødeligt, hvis det ikke var blevet opdaget. Sygehuset rapporterer det som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Amina kontakter gynækologisk klinik efter henvisning fra egen læge med henblik på udredning for postmenopausal blødning. Sekretæren får ved en fejl ikke booket hende i kræftpakkeforløb, og Amina får derfor først en tid efter seks uger. En mulig cancerdiagnose bliver derfor forsinket.

Klinikken rapporterer hændelsen som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

En øre-næse-hals-læge (ØNH) glemmer at sende en henvisning til stritøre-operation på ØNH-afdeling, og operationen bliver derfor forsinket med seks måneder.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for patienten. Klinikken rapporterer alligevel hændelsen som utilsigtet hændelse, så de interne arbejdsgange for henvisninger kan blive bedre.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Christian skal have en cariesbehandling hos sin tandlæge. Tandlægen lægger en lokal bedøvelse uden komplikationer. To uger efter skal Christian til kontrol og fortæller, at han stadig ikke fuldt ud kan mærke og bruge tungen. Tandlægen følger op med Christian med en uges mellemrum, og efter to måneder kan Christian stadig ikke bruge sin tunge som normalt.

Da tandlægen vurderer, at komplikationen er permanent, rapporterer han hændelsen med alvorlige konsekvenser for Christian.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Emilie får lavet et hul i en tand hos tandlægen. Under behandlingen falder boret ud af boremaskinen, og hverken tandlæge eller klinikassistent kan se boret i Emilies mund. Emilie bliver hurtigt sat op i tandlægestolen og kan selv spytte boret ud.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for Emilie, men det kunne have haft alvorlige konsekvenser for hende, hvis hun havde fået boret i luft- eller spiserøret. Tandlægen rapporterer det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Tandlægen kalder et patientnavn op i venteværelset, og en patient følger med ind til behandling. Under behandlingen bliver det klart for tandlægen, at det er den forkerte patient, der sidder i tandlægestolen. Det får ingen konsekvenser for patienten, fordi tandlægen opdager det tidligt i behandlingen.

Tandlægen rapporterer alligevel hændelsen som en utilsigtet hændelse, da der er læring i episoden i forhold til patientidentifikation.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Anders har gået hos en privatpraktiserende psykolog. Psykologen har uden at drøfte det med Anders’ behandlingsansvarlige læge foreslået Anders at trappe ud af sin antidepressive medicin. Anders følger psykologens råd, og efter noget tid uden sin medicin bliver han indlagt med svær depression.

Det bliver rapporteret som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Katrine er sårbar og selvskadende. Hun har en aftale hos sin psykolog, men ved en fejl er aftalen blevet slettet fra bookingsystemet. Hun møder derfor forgæves op i klinikken. Katrine skriver selv en besked til psykologen, som ringer til hende og følger op.

Psykologen vurderer, at Katrine i kraft af sin sårbarhed kunne være endt med at skade sig selv, hvis hun ikke havde fået fat i psykologen over telefon. Hun rapporterer det derfor som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

En psykolog glemmer at sende et opstartsbrev til sin nye klients egen læge i forbindelse med et nyt samtaleforløb.

Psykologen opdager det selv efter nogle dage, og det har ingen konsekvenser for klienten. Alligevel vurderer psykologen, at man kan lære noget af hændelsen, da forbindelsen til en klients egen læge er vigtig for et sammenhængende forløb. Psykologen rapporterer det derfor som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Else kommer til et vaccinationscenter for at blive vaccineret mod influenza. Efter vaccinationen får Else et glas saftevand. Da hun drikker saftevandet, begynder hun at hoste voldsomt og får svært ved at trække vejret. Personalet ringer 112, og Else bliver indlagt med en aspirationspneumoni (lungebetændelse som følge af fejlsynkning). Det viser sig, at Else er dement og har dysfagi (synkebesvær), og derfor fik hun saftevandet galt i halsen, da hun drak af det.

Hændelsen havde alvorlige konsekvenser for Else, som blev indlagt, men kunne også have haft dødelige konsekvenser. Hændelsen bliver rapporteret som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Flere borgere kommer samme dag til en vaccinationsklinik for at blive vaccineret mod COVID-19. Sidst på dagen opdager klinikken, at der hele dagen er trukket for lidt op i sprøjterne, så borgerne har fået en for lille dosis.

Fejlen kan betyde, at svækkede borgerne kan blive smittet med corona og dermed risikere alvorlige konsekvenser. 

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

En mor og hendes tiårige datter kommer til en vaccinationsklinik for at blive vaccineret mod COVID-19. Vaccinatøren får ved en fejl byttet om på vaccinerne, så datteren får for stor dosis og moren for lille. Vaccinatøren kontakter en læge, som sørger for, at moren får en større dosis, mens personalet observerer barnet i en time.

Da mor og datter var sunde og raske, hverken havde eller kunne fejlen have haft alvorlige konsekvenser. Vaccinatøren vurderer alligevel, at der er læring i hændelsen, og rapporterer den derfor som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Et botilbud tilkalder en vagtlæge, fordi en udviklingshæmmet borger kaster op og har voldsomme mavesmerter. Vagtlægen ser borgeren, uden at personalet er med, selvom borgeren er udviklingshæmmet og ikke i stand til selv at beskrive sine symptomer. Vagtlægen ringer efterfølgende til personalet og fortæller, at han mistænker forstoppelse, men at det ikke er akut. Dagen efter får borgeren det værre, og personalet finder ham svedende og ukontaktbar. De sørger for, han bliver indlagt. På sygehuset finder de ud af, at borgeren har tarmslyng.

Hændelsen bliver rapporteret som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Alvorlig

Pernille har halsbetændelse, og vagtlægen udskriver antibiotika. Pernille kan ikke tåle penicillin, men opdager ikke, at det er penicillin, lægen har givet hende. Da hun tager medicinen, får hun anafylaktisk chok og må indlægges på intensiv.

Hændelsen havde alvorlige konsekvenser for Pernille, og den kunne have været dødelig, hvis behandlingen ikke var blevet opstartet akut. Personalet på intensiv rapporterer det som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Mathias kontakter vagtlægen, fordi han har svært ved at trække vejret, hoster og har stikkende brystsmerter. Vagtlægen beder Mathias om selv at tage direkte på skadestuen, da vagtlægen mistænker, at lungen er punkteret. Mathias er alene og må tage bussen til sygehuset. Busturen varer en time. På sygehuset konstaterer man, at Mathias har pneumothorax (sammenklappet lunge).

Hændelsen havde ingen alvorlige konsekvenser for Mathias, men personalet på skadestuen vurderer, at det kunne havde været alvorligt, hvis han havde fået det værre under transporten. Det bliver rapporteret som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

En vagtlæge vurderer ved et sygebesøg, at patienten skal indlægges. Vagtlægen bestiller liggende transport, men fortæller ikke, at patienten er bariatrisk (svært overvægtig). Da ambulancen kommer, kan de ikke tage patienten med. Patienten må derfor vente på, at der kommer en XL-sygetransport og ekstra mandskab til at løfte.

Hændelsen havde ingen alvorlige konsekvenser for patienten og kunne heller ikke have haft det, da patienten ikke havde behov for at blive indlagt akut. Den bliver alligevel rapporteret som en utilsigtet hændelse for at øge opmærksomheden mod korrekt bestilling af sygetransport hos bariatriske patienter.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Elly udskrives fra sygehuset til egen bolig efter en svær lungebetændelse. Sygehuset udskriver hende med den medicin, hun normalt tager. Elly har type 2-diabetes og er ved udskrivelsen småtspisende. Sygehuset har ikke skrevet i Ellys journal, at hun er småtspisende, og der er ikke ordineret blodsukkermåling. Fem dage efter udskrivelsen finder social- og sundhedshjælperen Elly tungt sovende i sengen, og han kan ikke få kontakt til Elly.

Ellys blodsukker er meget lavt, da hendes diabetesmedicin ikke har været justeret, så den passede til hendes nedsatte indtag af føde. Hun bliver indlagt akut.

Hændelsen bliver rapporteret som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Kurt bliver udskrevet fra sygehuset til en midlertidig døgnplads. Han har dysfagi, men det står ikke i plejeforløbsplanen. Personalet på den midlertidige døgnplads bemærker dog, at han har en pjece med spise- og drikkevejledning til dysfagi-patienter med. De ringer til sygehuset, som kan bekræfte, at Kurt har dysfagi.

Personalet på den midlertidige døgnplads rapporterer det som en utilsigtet hændelse til sygehuset, da det kunne have haft alvorlige konsekvenser for Kurt, hvis de ikke havde opdaget hans dysfagi.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Jens’ læge har henvist ham til røntgen, da han har haft ondt i højre knæ gennem længere tid. På røntgenafdelingen gør de klar til at tage billede af Jens’ venstre knæ. Jens når dog selv at stoppe personalet og fortælle, at det er højre knæ, der er problemet. Røntgenbilledet bliver taget af det rigtige knæ.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for Jens, men bliver rapporteret som en utilsigtet hændelse, da radiografen vurderer, at der er læring i hændelsen.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt

Said får pludselig kraftig hovedpine og kaster op. Han ringer til vagtlægen, der anbefaler smertestillende medicin. Da medicinen ikke virker, bliver Saids hustru bekymret og ringer 112.  Ambulancebehandlerne vurderer, at Said har migræne, som han har haft før. De færdigbehandler ham derfor uden at kontakte en læge. Nogle timer efter finder hustruen Said på badeværelsesgulvet med kramper. Hun ringer 112 igen, og han indlægges akut. På sygehuset finder man ud af, at Said har en hjerneblødning.

Hændelsen bliver rapporteret som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Carsten har store smerter i venstre arm, og en ambulance kører ham til akutmodtagelsen. Han venter i omkring 40 minutter, før personalet tager imod ham. Det viser sig, at Carsten har brystsmerter med udstråling til venstre arm. Der tages EKG, og man finder forandringer, der tyder på blodprop i hjertet. Der er hverken taget EKG i ambulancen eller ved ankomst til skadestuen, og derfor bliver både diagnose og overflytning til sygehus med kardiologisk laboratorium og mulighed for ballonudvidelse forsinket.

Lægen i akutmodtagelsen rapporterer det som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Alvorlig

Mulig konsekvens: Dødelig

Vagtlægen rekvirerer en ambulance til at køre en patient med mistænkt apopleksi (slagtilfælde/stroke) til et sygehus med trombolyseafsnit. Ambulancebehandlerne vælger dog at køre patienten til nærmeste sygehus. Her bliver patienten undersøgt for infektion og sendt hjem igen.

Hændelsen havde ikke alvorlige konsekvenser for patienten, men havde det været apopleksi, kunne det have haft alvorlige konsekvenser, at patienten ikke blev undersøgt på trombolyseafsnit. Hændelsen bliver rapporteret som en utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

Ulla får iltbehandling på sygehuset og har været hjemme på orlov. Hun får ilt under transporten på vej tilbage til sygehuset. Tilbage på afdelingen får personalet koblet Ullas iltslange til udtaget med atmosfærisk luft i væggen i stedet for udtaget med ilt. Plejepersonalet opdager det, inden hun får symptomer, og kobler slangen til det rigtige udtag.

Hændelsen havde ingen konsekvenser for Ulla, men det kunne have været alvorligt, hvis hun ikke havde fået ilttilskud gennem længere tid. Personalet rapporterer hændelsen som utilsigtet hændelse.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Alvorlig

En vagtlæge bestiller en ambulance til kørsel 2 (ikke akut). Da ambulancen kommer frem, opdager ambulanceredderne, at de har fået patientens hjemmeadresse i stedet for adressen til aflastningspladsen, hvor patienten er.

Hændelsen hverken havde eller kunne have haft alvorlige konsekvenser for patienten. Ambulanceredderne rapporterer det alligevel som en utilsigtet hændelse, da de vurderer, at der er læring i hændelsen.

Faktisk konsekvens: Ingen/ukendt

Mulig konsekvens: Ingen/ukendt