En patient indlægges akut med kramper. Der konstateres lavt serum-kalium, og der ordineres glukose med kalium 30 mmol i.v. for at få kaliumniveauet op.
Sygeplejersken er usikker på, hvilken glukose-opløsning, der skal anvendes, og han henvender sig til lægen. Samtidig spørger han, om han bare skal tilsætte kaliumklorid til glukosen. Lægen bekræfter valg af glukose og svarer ”Ja” til tilsætning af kaliumklorid.
Sygeplejersken skynder sig derefter ud i medicinrummet, får hurtigt blandet opløsningen og får den hængt op. Først senere, da han rapporterer til nattevagten, går det op for ham, at han har tilføjet en oral opløsning af kaliumklorid til glukosen.