Tilsyn med tandområdet

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets instruktion af og tilsyn med personale, der fungerer som medhjælp (udfører delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).

Ved interview af ledelsen skal det fremgå, at:

• der er taget stilling til brugen af delegationer
• der er instruks for delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed
• personale, der fungerer som medhjælp, instrueres i at varetage de delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver
• der føres tilsyn med personale, der udfører delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver.

Ved interview af personale skal det fremgå, at:

• personalet er instrueret i varetagelsen af delegerede opgaver
• eventuelle delegationer er tydelige og anvendes i udførelsen af det daglige arbejde
• personalet kan sige fra overfor opgaver, som de ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt.

Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instrukser for delegation(er) for forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed.

Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå, at:

• instrukserne er tilpasset personalets kompetencer, herunder beskriver hvilke faggrupper der kan anvende delegationen
• rækkevidden og omfanget af delegationer til behandling er beskrevet
• instruksen opfylder de øvrige formelle krav til instrukser.

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og evt. relevant personale for at vurdere behandlingsstedets praksis for at optage en dagsaktuel medicinsk anamnese før hvert invasivt indgreb (indgreb med penetration eller kontakt til underliggende væv, fx blodbanen, dog med undtagelse af invasive indgreb i tændernes hårdtvæv).

Ved interviewet skal det fremgå, at der:

• optages en dagsaktuel medicinsk anamnese før hvert invasivt indgreb
• eksisterende medicinsk anamnese er opdateret på dagen for hvert invasivt indgreb

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at journalføre en dagsaktuel medicinsk anamnese før hvert invasivt indgreb (indgreb med penetration eller kontakt til underliggende væv, fx blodbanen, dog med undtagelse af invasive indgreb i tændernes hårdtvæv).

Ved journalgennemgangen skal det fremgå, at:

• der er journalført en dagsaktuel medicinsk anamnese før hvert invasivt indgreb
• eksisterende medicinsk anamnese er opdateret på dagen for hvert invasivt indgreb

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og evt. relevant personale for at vurdere behandlingsstedets praksis
for ordination af antibiotika.

Ved interviewet skal det fremgå, at:

• der skal være stillet en indikation for ordination af antibiotika
• penicillin V erstattes med clindamycin i tilfælde af penicillinallergi

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at journalføre
ordination af antibiotika.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå, at:

• der er en indikation for ordination af antibiotika
• penicillin V erstattes med clindamycin i tilfælde af penicillinallergi

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for journalføring af røntgenoptagelser.

Ved journalgennemgang skal det fremgå, at der er:

• journalført indikation for røntgenoptagelser
• journalført beskrivelse af røntgenoptagelserne.

Den tilsynsførende gennemgår medicin- og materialebeholdningen samt interviewer relevant personale med henblik på at vurdere behandlingsstedets medicin- og materialehåndtering herunder akutberedskab.

Ved interview og gennemgang af medicin- og materialebeholdningen skal det fremgå, at:

• medicin opbevares i aflåste skabe
• medicin og materialer opbevares efter producentens anvisning
• holdbarhedsdatoen på medicin og materialer ikke er overskredet
• der er skrevet anbrudsdato på medicin og materialer, der har begrænset holdbarhed efter åbning
• medicin og materialer, der opbevares uden for original emballage, kan identificeres, og hvis relevant, at de er mærket med holdbarhedsdato
• der foreligger adrenalin, samt at personalet er bekendt med placering og indikation for anvendelse af adrenalin
• der ved anvendelse af sedativer foreligger alderssvarende genoplivningsudstyr på klinikken, samt at personalet har viden om, hvor genoplivningsudstyret er placeret på klinikken, og hvordan og hvornår det anvendes.

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets procedure for at indhente et informeret samtykke til behandling.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå, at:

• behandlingsstedet har en procedure for, at der informeres om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, og at der indhentes samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge.

Ved interview af personale skal det fremgå, at:

• patienter informeres om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, og at der indhentes samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge.

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at journalføre patientens informeret samtykke til behandling.

Ved journalgennemgang skal det fremgå, at:

• der er informeret om helbredstilstand og behandlingsmuligheder og indhentet samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge under 18 år.

Den tilsynsførende gennemgår dokumentation og interviewer den klinikansvarlige samt evt. relevant personale med henblik på at vurdere behandlingstedets kontrol af alle klinikkens autoklaver.

Ved interview skal det fremgå, at:

• temperatur, tryk og tid registreres ved hver kørsel på display, skærm eller udskrift
• der dagligt anvendes multivariable kemiske indikatorer til kontrol af parametre som temperatur, tid, tryk, luftuddrivning og damppenetration og at der foreligger dokumentation herpå.
• der efter 200-400 kørsler eller mindst hver tredje måned bliver anvendt biologiske indikatorer til kontrol af alle klinikkens autoklaver, og at der foreligger dokumentation herpå
• der efter reparation og driftsstop bliver anvendt biologiske indikatorer til kontrol af alle klinikkens autoklaver, og at der foreligger dokumentation herpå
• der er skriftlig retningslinje for kontrol af klinikkens autoklaver.

Den tilsynsførende gennemgår et udsnit af behandlingsstedets sterile pakninger af instrumenter til flergangsbrug, og interviewer den klinikansvarlige samt evt. relevant personale med henblik på at vurdere behandlingsstedets procedurer for håndtering og opbevaring af sterile pakninger af instrumenter til flergangsbrug.

Ved interview og gennemgang af de sterile pakninger skal det fremgå, at:

• instrumenter, der under brug penetrerer til underliggende væv med undtagelse af penetration i tændernes hårdtvæv, er pakket sterilt
• at de sterile pakninger er ubeskadiget og uden fugt
• der er procedure for at påføre sterilisationsdato på de sterile pakninger
• holdbarhedsdatoen på de sterile pakninger ikke er overskredet
• der er skriftlige retningslinjer for emballering, sterilisation og opbevaring af instrumenter, og at disse er implementeret på klinikken.

Den tilsynsførende gennemgår dokumentation og interviewer den klinikansvarlige samt evt. relevant personale med henblik på at vurdere behandlingsstedets procedure for kontrol af vandkvaliteten på alle klinikkens units. 

Ved interview og gennemgang af dokumentation for kontrol af vandkvaliteten på alle klinikkens units skal det fremgå, at:

• der bliver foretaget årlig kontrol af vandkvaliteten på alle units i henhold til gældende krav
• personalet ved hvordan de skal forholde sig, hvis resultatet af vandkvalitetstesten ikke overholder gældende krav.

Den tilsynsførende interviewer den klinikansvarlige og evt. relevant personale om behandlingsstedets procedure for daglig rengøring af klinikken.

Ved interview af den klinikansvarlige skal det fremgå, at:

• procedurerne for den daglige rengøring af klinikken efterlever gældende krav
• der er skriftlige retningslinjer for daglig rengøring af klinikken – uanset om rengøringen udføres af klinikpersonalet eller ekstern leverandør.

Se målepunkterne med krav og referencer her (PDF)

Tilsynsførende gennemgår skriftlige instrukser for delegation for klinisk tandteknikerforbeholdt virksomhedsområde med ledelsen. Instrukserne skal foreligge på de behandlingssteder, hvor personalet udfører klinisk tandteknikerforbeholdt virksomhed efter delegation. Denne vurdering foretages inden tilsynsbesøget ud fra klinikkens evt. instrukser, der er tilsendt Styrelsen for Patientsikkerhed.

Ved gennemgang af instrukserne skal følgende fremgå:

• at der foreligger skriftlig instruktion, når medhjælperen udfører forbeholdt virksomhed i forbindelse med delegation til en konkret patient eller ved delegation til en defineret patientgruppe
• at rækkevidden og omfanget af delegationerne er tilstrækkeligt beskrevet, og indholdet er patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt, herunder i forhold til det personale, der udfører den delegerede virksomhed.

Tilsynsførende interviewer ledelsen om, hvordan de sikrer udvælgelse, oplæring og tilsyn i forbindelse med medhjælpens udførelse af delegeret forbeholdt virksomhed.

Autoriserede kliniske tandteknikeres udvælgelse, oplæring og tilsyn med medhjælp skal som minimum omfatte følgende:

• at den kliniske tandtekniker sikrer sig, at medhjælperen er oplært i og har forstået patientbehandlingen, herunder at behandle eventuelle komplikationer, og hvornår der om
  nødvendigt skal tilkaldes hjælp
• at den kliniske tandteknikers tilsyn med medhjælp tager højde for opgavens karakter samt medhjælpens uddannelse, erfaring og kvalifikationer i relation til den konkrete opgave.

Tilsynsførende interviewer relevant personale om brugen af delegation ved behandling af patienter, herunder om personalet føler sig tilstrækkeligt instrueret, om instrukserne er tilstrækkelig tydelige, og om disse følges.

Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere journalføringen.

Ved journalgennemgang fokuseres på, om:

• notaterne er daterede, patientens navn og personnummer fremgår og det tydeligt fremgår, hvem der har udarbejdet notatet
• notaterne er skrevet på dansk, fraset eventuel medicinsk terminologi
• notaterne er forståelige, systematiske og overskuelige
• teksten er meningsfuld ved anvendelse af eventuelle standardskabeloner (fraser eller makroer)
• det tydeligt fremgår af den elektroniske journal, hvis der foreligger bilag på papir eller i andet format

Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere, om opfølgning på behandlinger lever op til almindelig anerkendt faglig standard.

Som minimum skal følgende fremgå af journalen:

• Anamnese herunder medicinsk anamnese
• Optegnelser herunder resttandsættet
• Behandlingsplan
• Udførte behandlinger
• Efterbehandling
• Dentalmaterialer

Vurderingen af opfølgning på behandling foretages med baggrund i journalføring. Som eksempel på behandling, der kræver opfølgning, er immidiat indsættelse af proteser.

Tilsynsførende interviewer sundhedspersoner og gennemgår journaler i forhold til, hvordan de i praksis sikrer, at der forud for behandlinger informeres og indhentes samtykke og hvordan det journalføres.

Ingen behandlinger må indledes uden patientens informerede samtykke. Kravet indebærer, at der skal informeres tilstrækkeligt, inden patienten tager stilling til behandlingen. Samtykkekravet understreger patientens selvbestemmelsesret.

Informationen skal omfatte patientens helbredstilstand og behandlingsmuligheder, herunder risiko for komplikationer, efterbehandlinger og rebaseringer. Kravet til informationen øges, jo mere alvorlig tilstanden er, eller jo større de(n) mulige komplikation(er) er.

Supplerende for varigt inhabile

Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det fremgå, hvem der kan give samtykke på patientens vegne (stedfortrædende samtykke).

For patienter, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan de nærmeste pårørende, værgen eller fremtidsfuldmægtigen samtykke. Ved både værgemål og fremtidsfuldmægtig er det dog kun, når værgemål/fremtidsfuldmagt omfatter personlige forhold, herunder helbredsforhold, og ved fremtidsfuldmagt kun i det omfang fuldmagten bemyndiger dertil.

Ved interview vil der blive fokuseret på:

• hvordan der informeres tilstrækkeligt om efterbehandling af immidiat protesebehandling
• hvordan der informeres tilstrækkeligt og indhentes samtykke fra varigt inhabile patienter.

Ved journalgennemgang vil der blive fokuseret på:

• om der er journalført tilstrækkeligt om information og samtykke inden for de områder, som interviewet omhandler.

Tilsynsførende gennemgår et antal journaler, hvor der er et samarbejde med en tandlæge, med henblik på at undersøge, om behandlingen følger henvisningen til den kliniske tandtekniker.

Det skal fremgå af journalen:

• hvordan der er fulgt op/skal følges op på samarbejde med tandlæge, hvis der skal følges op
• hvorvidt der er indhentet henvisning fra tandlægen i forbindelse med den videre behandling, hvor det er relevant.

Der er ikke en forventning om, at den kliniske tandtekniker skal opsøge patienten, medmindre der er truffet specifik aftale herom.

Tilsynsførende interviewer relevante medarbejdere med henblik på at vurdere, om der bliver foretaget daglig kemisk kontrol af alle klinikkens autoklaver.

Der skal være dokumentation for daglig anvendelse af multivariable indikatorer til kontrol af parametre som temperatur, tid, tryk, luftuddrivning og damppenetration.

Tilsynsførende interviewer relevante medarbejdere med henblik på at vurdere, om der bliver foretaget biologiske kontroller af alle klinikkens autoklaver.

Der skal være dokumentation for sporeprøver udført efter forskrifter for test af autoklaver mindst hver 3. måned. Test skal ligeledes foretages inden ibrugtagning, efter reparation eller flytning af autoklave samt ved brug af låneautoklave. Krav til steriliserede artikler er, at der er mindre end én formeringsdygtig mikroorganisme pr. én million steriliserede produktenheder.

Tilsynsførende observerer og interviewer relevante medarbejdere med henblik på at vurdere, om der er datomærkning og overholdelse af holdbarhed på et bredt udsnit af klinikkens sterile pakninger.

Instrumenter, der penetrerer eller opnår kontakt til underliggende væv eller blodbanen, skal være sterilt pakket. Den sterile pakning skal være datomærket og holdbarheden må ikke være overskredet. Det er gældende for både utensilier købt sterilt indpakket til engangsbrug og for utensilier, der genbruges efter sterilisering i autoklaveposer eller kassetter.

Instrumenter, der er steriliserede og opbevares uden indpakning, er ikke sterile, og kan kun anvendes, hvor der ikke er risiko for penetration til underliggende væv eller blodbane, for eksempel ved aftrykstagning af processus alveolaris dækket af intakt slimhinde.

Tilsynsførende observerer og interviewer relevante medarbejdere med henblik på at vurdere, om procedurerne for daglig rengøring af klinikken efterlever gældende krav.

Lokaler skal rengøres dagligt samt ved synlig forurening. Støvsugning må ikke foretages i patientrelaterede områder på tandkliniker (i lokaler med hygiejneniveau 4 og 5).

Klinikrum/behandlingsrum og sterilisation har hygiejneniveau 5, hvilket betegner særligt renhedskrævende rum. Hygiejneniveau 5 kræver rengøringsmetode 4, hvilket indebærer rengøring med våd ren klud eller børste og rent vand tilsat rengøringsmiddel med mekanisk bearbejdning af overfladen og eftertørring med ren klud.

Enkelte bakterier, for eksempel stafylokokker (MRSA) og mykobakterier (tuberkulose), tåler indtørring og kan overleve længere tid i støv.

Tilsynsførende interviewer ledelse/medarbejdere om procedurer for hygiejne. Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for hygiejne, der beskriver relevante og forsvarlige arbejdsgange, samt at personalet er instrueret i og følger disse, med henblik på at sikre forebyggelse af risici for infektioner, spredning af smitsomme sygdomme m.v.

Ved interview og observation afklares, hvordan personalet forebygger infektioner og spredning af smitsomme sygdomme. Der er særlig fokus på håndhygiejne for at minimere risiko for smitte mellem patienter og mellem patienter og personale.

Tilsynsførende interviewer relevante medarbejdere med henblik på at vurdere, om opbevaring og håndtering af materialer, herunder kemikalier anvendt ved behandling, lever op til nedenstående krav.

Kravene til håndtering:

• Materialer skal opbevares efter producentens anvisning
• Ingen materialer må have overskredet udløbsdatoen, hvis producenten har angivet én
• Hvor det er relevant mærkes materialer med holdbarhedsdato, hvis de opbevares uden for original emballage
• Materialer, der opbevares uden for original emballage, skal kunne identificeres

Se målepunkterne med krav og reference her (PDF)

Ja, det må tandlæge godt. Det er tandlægens egen vurdering af patientens kognitive tilstand, der skal lægges til grund for om patientens egne oplysninger omkring medicinforbrug antages at være korrekte.

Det er tandlægens vurdering af patienten herunder den kognitive tilstand, om patientens oplysninger kan lægges til grund for behandlingen – også når vi taler om INR-værdien. Værdien skal ligge i det terapeutiske niveau på 2-3 og må højst være 3 dage gammel. Dog kan en op til syv dage gammel INR-værdi accepteres, hvis værdien har været stabil gennem længere tid.

Du kan finde mere information om NIR her:

Sikker håndtering af patienter i antitrombotisk behandling

Ja, det må tandlæger gerne, men kun i forbindelse med konkrete behandlinger, hvor tandlægen sundfagligt vurderer, at det er nødvendigt.

Et invasivt indgreb defineres som et indgreb med penetration eller kontakt til underliggende væv, for eksempel blodbanen, dog med undtagelse af indgreb i tændernes hårdtvæv.

Et røntgenbillede, der ikke er taget korrekt, men som sundhedsfagligt vurderes at kunne få relevans for senere diagnostik skal bevares. Det betyder i praksis, at hvis et billede er helt sværtet, må det gerne slettes, men det skal journalføres at billede er taget og at det er slettet.

Journalen skal være entydig, og det kan tandlægen sikre ved at bruge ordet indikation i sin journalføring.  Manglende brug af ordet indikation i journalføringen medfører ikke nødvendigvis, at journalføringen er mangelfuld. Journalen kan være fyldestgørende ved brug af et andet ordvalg end indikation, fx i en behandlingssituation, hvor der er udført en rodbehandling og der er journalført ordet kontrolrøntgen. Det skal stadig være entydigt, at det er et kontrolrøntgen af rodbehandlingen.

(Her refereres der fx til rodbehandling, hvor der tages et røntgenbillede for at vurdere rodlængde, og senere i samme behandlingsseance tages et røntgenbillede på indikationen kontrol).

Det er ikke nødvendigt at beskrive et nyt røntgenbillede, hvis dette billede gengiver sammen område og samme strukturer som røntgenbillede optaget tidligere i samme seance. Det er altid en sundhedsfaglig vurdering i det konkrete tilfælde om, det er nødvendigt at beskrive røntgenbillede nr. 2 yderligere. Er der områder på røntgenbillede nr. 2, der ikke forekommer på det første billede, må området beskrives under billede nr. 2.

Et røntgenbillede er en undersøgelse, der kræver en journalført beskrivelse. Det skal fremgå af den journalførte beskrivelse, at det er fund diagnosticeret ud fra røntgenbilledet, så der entydigt kan skelnes mellem røntgenfund og kliniske fund. Selve røntgenbeskrivelsen behøver ikke nødvendigvis fremgå af selve kontinuationen, men det skal i så fald ved krydshenvisning fremgå, hvor røntgenbeskrivelsen er placeret i journalsystemet. Hvis røntgenbeskrivelsen skal ligge i tanddiagrammet, skal der i diagrammet kunne skelnes mellem kliniske fund og radiologiske fund.

Der skal kun gives et samlet informeret samtykke til en samlet behandlingsplan. Har patienten givet informeret samtykke til et behandlingsforløb – det kan være større eller mindre – er det ikke nødvendigt at indhente yderligere samtykke under behandlingsforløbet, medmindre der forekommer afvigelser fra det planlagte behandlingsforløb.

Du kan finde mere information om Informeret samtykke og journalføring heraf her:
Værd at vide om informeret samtykke og journalføring heraf på det tandfaglige område

Medicinen skal opbevares forsvarligt i et aflåst skab, så uvedkommende ikke kan komme til den. På det sundhedsfaglige tilsyn har vi fokus på opbevaring af smertestillende medicin, antibiotika og afhængighedsskabende lægemidler.

På tandklinikker anvendes sterilisation til kritisk og semikritisk udstyr/instrumenter. Ifølge Spauldings klassifikation af medicinsk udstyr omfatter kritisk udstyr instrumenter, som anvendes til kirurgiske eller andre invasive indgreb, der medfører kontakt til blodbanen (fx tandrensning) eller andet sterilt væv (fx rodkanalen), mens semikritisk udstyr anvendes ved kontakt med intakte slimhinder uden penetration til underliggende væv og blodbanen. Da langt de fleste procedurer i mundhulen indebærer en risiko for brud på hud eller slimhinde (blødning), og dermed kontakt til underliggende væv og blodbanen, anvendes sterilisation – og ikke desinfektion – til slutbehandling af instrumenter til tandbehandling.

Det er en sundhedsfaglig vurdering, om der ved det invasive indgreb er behov eller ikke behov for sterile handsker. Instrumenter skal håndteres så den del af instrumentet, der kommer i forbindelse med blodbanen ikke berøres af usterile handsker. Det sterile instrument bør ikke lægges på en usteril bakke, men på en steril serviet eller eventuelt på den sterile side af den sterile autoklavepose, som instrumentet har været pakket i.

Som eksempel: Ved pochemåling vil det oftest kun være spidsen af pochemåleren, der kommer i kontakt med blodbanen, sundhedspersonens handsker behøver ikke at komme i kontakt med hverken blodbane eller spidsen på pochemåleren, der kan ligge på den usterile bakke i den sterile sides af den åbne sterile pose.

Tandlæger har et virksomhedsområde, der er forbeholdt tandlæger og er angivet i autorisationsloven. Den forbeholdte tandlægevirksomhed omfatter forebyggelse af instrumentel og medikamentel art, diagnostik og behandling af anomalier, læsioner og sygdomme i tænder, mund og kæber.

Tandplejere har et virksomhedsområde, der er forbeholdt for tandplejere og ligeledes angivet i autorisationsloven. Tandplejeres virksomhed omfatter patientundersøgelse, fjernelse af hårde tandbelægninger og rodafglatning, pudsning og polering af tandrestaureringer, herunder fjernelse af fyldningsoverskud, samt anlæggelse af infiltrationsanalgesi (lokalbedøvelse). Virksomhed som tandplejer omfatter endvidere instrumentel fjernelse af bløde tandbelægninger, afpudsning af tænderne, indsætning og aftagning af tandreguleringsapparatur og fluoridbehandling og fissurforsegling på tænder med caries, som kræver nonoperativ cariesbehandling.

Tandplejer kan kun foretage tandlægeforbeholdt virksomhed som medhjælp.

Klinikassistenter kan kun foretage tandlæge- og tandplejerforbeholdt virksomhed som medhjælp.

Alle former for forbeholdt virksomhed kan delegeres med undtagelse af ordination, udformning af erklæringer til offentlig brug, beslutninger om brug af tvang samt delelementer i kosmetiske behandlinger herunder forundersøgelser, valg af behandlinger og indikation.

Kravet til delegation er:

• Udvælgelse og oplæring af den person, opgaven skal delegeres til, skal ske med omhu og samvittighedsfuldhed.
• Tilsyn af medhjælps delegeret arbejde
• Mulighed for at medhjælp kan tilkalde hjælp
• Indhentelse af informeret samtykke
• Udformning af en instruks.

Kravet til instrukser er:

• Den skal være skriftlig
• Den skal indeholde en relevant og entydig beskrivelse af opgaven
• En præcisering af hvem instruksen er rettet mod
• Dato for ikrafttrædelse og angivelse af versionsnummer
• Information om hvem der udarbejdet instruksen og hvem der er ansvarlig for delegationen

Hvor detaljeret instruksen skal være, afhænger af, hvor stor en risiko for patientsikkerheden, der er forbundet med den sundhedsfaglige virksomhed, instruksen handler om og hvor stor erfaring medhjælp har i at udføre opgaven.

Du kan finde mere information om kravet til delegation i:
Værd at vide om delegation af forbeholdt virksomhed i tandklinikker

Et informeret samtykke til behandling indebærer ikke kun patientens accept af behandlingen, men også, at patienten har fået information om prognose, eventuelle komplikationer i forbindelse med den foreslåede behandling samt et estimeret prisoverslag. Hvor det er relevant, skal patienten informeres om forsvarlige alternative behandlingsmuligheder. Informationen skal være begrundet i de konkrete kliniske fund, så patienten kan få mulighed for at vælge eller fravælge behandlingen på et oplyst grundlag. Patienten skal altid informeres fuldt ud, men detaljeringsgraden af den journalførte information skal begrundes i risiko for komplikationer og patientens erfaring med den konkrete form for behandling. Ved en tandrensning vil det være tilstrækkeligt at journalføre informeret samtykke. Ved en implantatbehandling skal der journalføres prognose for behandling, komplikationer, estimeret pris og evt. alternativ behandling, medmindre patienten har fået indsat flere andre implantater med samme prognose, risici m.v.

Fravælger patienten en behandling skal patienten informeres om konsekvensen ved fravalget, og det skal journalføres. 

Læs mere om informeret samtykke på tandklinikker: Værd at vide om informeret samtykke på tandklinikker

Tandplejere har eget forbeholdte virksomhedsområde og kan både være medhjælp og delegerende sundhedsperson.

Aller former for forbeholdt virksomhed kan delegeres med undtagelse af ordination, udformning af erklæringer til offentlig brug, beslutninger om brug af tvang samt delelementer i kosmetiske behandlinger herunder forundersøgelser, valg af behandlinger og indikation.

Kravet til delegation er:

• Udvælgelse og oplæring af den person, opgaven skal delegeres til, skal ske med omhu og samvittighedsfuldhed.
• Tilsyn af medhjælps delegeret arbejde
• Mulighed for at medhjælp kan tilkalde hjælp
• Indhentelse af informeret samtykke
• Udformning af en instruks.

Kravet til instrukser er:

• Den skal være skriftlig
• Den skal indeholde en relevant og entydig beskrivelse af opgaven
• En præcisering af hvem instruksen er rettet mod
• Dato for ikrafttrædelse og angivelse af versionsnummer
• Information om hvem der udarbejdet instruksen og hvem der er ansvarlig for delegationen

Hvor detaljeret instruksen skal være, afhænger af, hvor stor en risiko for patientsikkerheden, der er forbundet med den sundhedsfaglige virksomhed, instruksen handler om og hvor stor erfaring medhjælp har i at udføre opgaven.

Du kan finde mere information om kravet til delegation i:
Værd at vide om delegation af forbeholdt virksomhed i tandklinikker

Røntgenoptagelser, herunder intraorale røntgenoptagelser, optagelser med orthopantomografer og cephalostater, kan udføres af tandplejere, tandlæger og tandklinikassistenter med røntgenuddannelse, Det betyder, at tandplejere og klinikassistenter med røntgenuddannelse kan udføre røntgenoptagelser selvstændigt, uden at det sker på delegation.

I lov om ioniserende stråling og strålebeskyttelse fremgår det, at alle relevante arbejdstagere skal oplæres til og instrueres i at udføre arbejdet strålebeskyttelsesmæssigt forsvarligt, og det skal sikres, at deres kompetencer vedligeholdes og opdateres under inddragelse af relevant ny viden m.v.

Indikationen for optagelse af intraorale røntgenoptagelser skal stilles af en tandplejer eller en tandlæge. Indikationen for optagelse med orthopantomografer eller cephalostater skal stilles af en tandlæge.

Indikation for optagelse med dentale Cone Beam CT-skannere er forbeholdt tandlæger, der har gennemført en anerkendt supplerende uddannelse. Optagelse med dentale CBCT-scannere kræver, at man er uddannet som tandlæge, tandplejer eller tandklinikassistent med røntgenuddannelse og skal desuden have gennemført praktisk kursus i CBCT dentalrøntgen. 

Det er Sundhedsstyrelsen, Strålebeskyttelse der fortolker den lovgivning, der lægges til grund for ovenstående.

Der er tale om delegation, når en autoriseret sundhedsperson med et forbeholdt virksomhedsområde, fx en tandplejer eller en tandlæge, bruger en medhjælp, fx en klinikassistent, til at udføre en tandrensning, der ligger inden for både tandlægers og tandplejeres forbeholdte virksomhedsområde. Det er alle elementer i de forbeholdte behandlingerne, der skal delegeres. Delelementer i fx krone-behandling kan være pocheudpakning, aftryk og fremstilling af provisorier. Disse delelementerne skal delegeres, hvis de udføres af klinikassistenter eller tandplejere. Tandrensninger og afpudsninger kan delegeres af tandlæger og tandplejere til klinikassister – så er tandlæge eller tandplejer delegerende sundhedsperson og klinikassistenten er medhjælp.

Tandlæges forbeholdte virksomhedsområde omfatter forebyggelse af instrumentel og medikamentel art, diagnostik og behandling af anomalier, læsioner og sygdomme i tænder, mund og kæber.

Tandplejeres virksomhedsområde omfatter patientundersøgelse, fjernelse af hårde tandbelægninger og rodafglatning, pudsning og polering af tandrestaureringer, herunder fjernelse af fyldningsoverskud, samt anlæggelse af infiltrationsanalgesi (lokalbedøvelse). Virksomhed som tandplejer omfatter endvidere instrumentel fjernelse af bløde tandbelægninger, afpudsning af tænderne, indsætning og aftagning af tandreguleringsapparatur og fluoridbehandling og fissurforsegling på tænder med caries, som kræver nonoperativ cariesbehandling.

Mundhygiejneinstruktion, der har til hensigt at behandle sygdomme, såsom gingivitis, er forbeholdt virksomhed. Klinikassistenter, som skal udføre mundhygiejneinstruktion på en konkret indikation af sygdom i tænder, mund og kæber, skal derfor udføre dette på delegation. 

Mundhygiejneinstruktion, der alene har til hensigt at forebygge sygdomme, såsom gingivitis og caries, er ikke forbeholdt virksomhed, men skal selvfølgelig udføres patientsikkert og med omhu og samvittighedsfuldhed af den sundhedsperson, der varetager opgaven. 

Hvis patienten har givet samtykke til tandplejeren om, at en behandling må ske på delegation, og tandplejeren har journalført dette, fx i forbindelse med journalføring af behandlingsplanen, er der ikke krav om, at medhjælpen også journalfører patientsamtykket, når den delegerede behandling udføres. Medhjælpen, som udfører behandlingen på delegation, skal journalføre den behandling, som medhjælp udfører.

Du kan finde mere information om kravet til delegation i:

Værd at vide om delegation af forbeholdt virksomhed i tandklinikker

1. Tandplejeren skal henvise til en tandlæge, hvis der er tale om en risikopatient, der på grund af generelle lidelser og/eller tilstande eller på grund af medicinindtag har forøget risiko for komplikationer i forbindelse med en odontologisk behandling. Ved en risikopatient forstås i denne forbindelse blandt andet patienter med hjerte- og kredsløbslidelser, endokrine lidelser, transplanterede organer, psykiske sygdomme, visse hæmatologiske lidelser samt patienter, der har modtaget strålebehandling på hoved og hals. Patienten skal tilses af tandlægen inden behandlingen påbegyndes. Hvis patienten ikke vil lade sig undersøge af en tandlæge, skal tandplejeren undlade at behandle patienten.
2. Tandplejeren skal henvise til en tandlæge, hvis patienten har et komplekst behandlingsbehov. Patienter med et komplekst behandlingsbehov er bl.a. patienter, der skal have ekstraktioner og efterfølgende protetiske erstatninger. Patienten skal tilses af tandlægen, inden behandlingen påbegyndes. Hvis patienten ikke vil lade sig undersøge af en tandlæge, skal tandplejeren undlade at behandle patienten.
3. Tandplejeren skal henvise til tandlægen, hvis patienten ikke responderer som forventet på behandlingen. Patienten skal tilses af tandlægen, inden behandlingen fortsættes. Hvis patienten ikke vil lade sig undersøge af en tandlæge, skal tandplejeren undlade at behandle patienten.
4. Tandplejeren skal henvise til en tandlæge, hvis patientens behandlingsbehov ligger uden for tandplejerens virksomhedsområde. Tandlæge skal udarbejde den konkrete behandlingsplan, hvor behandlingerne ligger uden for tandplejerens virksomhedsområde. Tandplejeren kan dog godt påbegynde behandlingen, før patienten er blevet tilset af tandlægen.

Dette målepunkt er ikke relevant på tandplejerklinikker, hvor der ikke er mere end en tandlæge tilknyttet klinikken.

De arbejdsforhold, der kan udgøre et svigt i patientsikkerheden, skal risikovurderes af den virksomhedsansvarlige tandlæge/overtandlægen. Afhængig af graden af alvorlighed skal den virksomhedsansvarlige tandlæge/overtandlægen sørge for, at der på klinikken er en arbejdsgang, der sikrer at risikoen mindskes i størst muligt omfang. Det kan fx omfatte, hvordan klinikken sikrer korrekt journalføring. Det er en sundhedsfaglig vurdering, hvorvidt den konkrete procedure skal dokumenteres skriftligt. Der er dog krav til at klinikken har skriftlige procedurer for, hvordan man på klinikken skal håndtere et IT-nedbrud.

Der er ligeledes krav om skriftlige retningslinjer for alle infektionshygiejniske procedurer på klinikken herunder for rengøring, så den efterlever de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer.

NIR for tandklinikker indeholder de beskrivelser der kan anvendes som retningslinjer for de infektionshygiejniske procedurer. Det kan dog være nødvendigt med tilpasninger i forhold til lokale forhold.

Tilsynsbesøgets resultater lægges til grund for en vurdering, der kategoriserer klinikkerne i en kategori fra 0-3, hvor der på klinikken i:

• kategori 0 ikke er nogen problemer af betydning for patientsikkerheden
• kategori 1 er mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
• kategori 2 er større problemer af betydning for patientsikkerheden
• kategori 3 er kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

I kategori 0 har klinikken opfyldt alle målepunkterne og skal derfor ikke foretage sig yderligere med baggrund i tilsynsbesøget.

I kategori 1 kan Styrelsen for Patientsikkerhed henstille til, at klinikken fremadrettet opfylder det eller de uopfyldte målepunkter. Styrelsen kan bede behandlingsstedet fremsende en handleplan for, hvordan man vil sikre, at de uopfyldte målepunkter opfyldes. Det vil fremgå af tilsynsrapporten, hvilke målepunkter der under tilsynsbesøget er vurderet at være uopfyldt.

I kategori 2 vil styrelsen stille krav om, at klinikken fremadrettet opfylder det eller de uopfyldte målepunkter. Kravet vil blive udtrykt ved et påbud, der er en sanktion, jf. Sundhedslovens § 215 b. Inden sanktionen bliver endeligt givet, får klinikken påbuddet i høring. Dette betyder, at klinikken kan indsende kommentarer vedrørende eventuelle faktuelle fejl i tilsynsrapporten. Baggrunden for at udstede et påbud kan fx være, at store dele af målepunktssættet er uopfyldt. I sådanne tilfælde kan styrelsen udstede et påbud om, at klinikken ændrer procedurerne, så målepunkterne fremadrettet er opfyldt. Når klinikken kan dokumentere, at målepunkterne er opfyldt, ophæves påbuddet. Ofte vil det kræve, at styrelsen kommer på et genbesøg for at sikre, at de ændrede procedurer er implementeret, mens klinikken er i drift. Et nyt besøg kaldes et reaktivt tilsynsbesøg, og klinikken får en ny tilsynsrapport.

I kategori 3 kan styrelsen udstede et påbud om, at klinikken helt eller delvist skal indstille sin virksomhed. Denne sanktion er sjælden. Baggrunden kan fx være, at hele målepunktssættet er uopfyldt. I sådanne tilfælde kan styrelsen påbyde klinikken, at der ikke må foretages sundhedsfaglig virksomhed på klinikken, før klinikken har fjernet de problemer, der udgør en kritisabel risiko for patientsikkerheden. Denne sanktion kræver, at styrelsen kommer på et genbesøg for at sikre, at de ændrede procedurer er implementeret, og at klinikken evner og har viljen til at fastholde de ændrede procedurer, mens klinikken er i drift. Et nyt besøg kaldes et reaktivt tilsynsbesøg, og klinikken får en ny tilsynsrapport.

Styrelsen for Patientsikkerhed arbejder for at sikre patienterne et sikkert behandlingsforløb, også når behandlingen skal foretages af flere forskellige sundhedsfaglige personer. Derfor har styrelsen fokus på klinikkens procedurer vedrørende henvisninger.

Ved intern henvisning af en patient fra en sundhedsperson til en anden i samme klinik kan aftalebogen sammen med patientens journal gøre det ud for en henvisning.
Når en tandlæge eksempelvis henviser patienten til en parodontitisbehandling hos en tandplejer i samme klinik, kan aftalebogen bruges til at dokumentere, at patienten har fået en ny tid. Og de fleste journalføringssystemer vil automatisk generere en journalnote i kontinuationen med information om, at patienten har fået en tid, når der bookes en tid i aftalebogen.

Ved henvisning af en patient til en anden klinik i tilfælde, hvor der ikke er mistanke om malign patologi, vil styrelsen gennem interview sikre sig, at der er en procedure for henvisning. I disse tilfælde er den henvisende sundhedsperson ikke forpligtet til at sikre sig, at modtageren har modtaget og forstået henvisningen.

Ved henvisning af en patient til en anden klinik i tilfælde, hvor der er mistanke om en malign patologi, vil styrelsen gennem interview desuden sikre sig, at der er en procedure for henvisning, der sikrer, at modtageren har modtaget og forstået henvisningen.

Hvis en tandplejer henviser en patient til en tandlæge med baggrund i at patienten er en risikopatient, behandlingsbehovet er komplekst eller patientens patologi ikke responderer som forventet på behandling, må tandplejeren ikke behandle patienten, før patienten har været hos en tandlæge.

Ved det sundhedsfaglige tilsyn ser Styrelsen for Patientsikkerhed som hovedregel på journalnotater foretaget af alle behandler på klinikken, udvalgt som stikprøver. Udvælgelsen sker med udgangspunkt i patientbehandlinger foretaget inden for de seneste uger. Der ses ikke på journalføring af ældre dato, medmindre det har relevans for opfyldning af målepunktet. Styrelsens organisatoriske sundhedsfaglige tilsyn skal sikre patientsikkerheden fremadrettet.

Tilsynsrapporten bliver lagt på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside i 3 år.

I samme periode skal klinikken have rapporten liggende tilgængeligt på klinikken samt offentliggjort på klinikkens hjemmeside.

Offentliggørelsen skal ske, så patienterne kan orientere sig i rapporten forud for besøg på klinikken og af hensyn til transparensen i sundhedsvæsenet.

Et informeret samtykke til behandling indebærer ikke kun patientens accept af behandlingen, men også, at patienten har fået information om prognose, eventuelle komplikationer i forbindelse med den foreslåede behandling samt et estimeret prisoverslag. Hvor det er relevant, skal patienten informeres om forsvarlige alternative behandlingsmuligheder. Informationen skal være begrundet i de konkrete kliniske fund, så patienten kan få mulighed for at vælge eller fravælge behandlingen på et oplyst grundlag. Patienten skal altid informeres fuldt ud, men detaljeringsgraden af den journalførte information skal begrundes i risiko for komplikationer og patientens erfaring med den konkrete form for behandling. Ved en tandrensning vil det være tilstrækkeligt at journalføre informeret samtykke. Ved en implantatbehandling skal der journalføres prognose for behandling, komplikationer, estimeret pris og evt. alternativ behandling, medmindre patienten har fået indsat flere andre implantater med samme prognose, risici m.v.

Fravælger patienten en behandling skal patienten informeres om konsekvensen ved fravalget og det skal journalføres. 

I de tilfælde hvor der er krav om henvisning til tandlæge, anbefales det, at der foreligger en henvisning og tilbagehenvisning på skrift med tegning af stel/støtter. Man kan scanne henvisning og sende denne på mail til tandlægen.

Accept af behandlingsplanen fra tandlægen kan modtages pr. mail og derefter journalføres. Simple behandlingsplaner kan modtages pr. telefon og efterfølgende journalføres.

Hvis man anvender mail, skal det foregå sikkert, jf. Datatilsynets vejledning for brug af mail.

Ifølge bekendtgørelse om afgræns­ning af kliniske tandteknikeres virksomhedsområde, er den kliniske tandtekniker ansvarlig for vurdering af behandlingsbehovet og for information af og indhentelse af samtykke fra patienten. Desuden skal den kliniske tandtekniker forud for behandlingen henvise patienten til undersøgelse og forbehandling af tænder, mund og kæber hos en tandlæge.

Bekendtgørelse om afgrænsning af kliniske tandteknikeres virksomhedsområde fastsætter desuden:

§1, stk. 3: Aftagelige delvise tandproteser udføres i overensstemmelse med en behandlingsplan, der fastlægges i et samarbejde mellem den kliniske tandtekniker og tandlægen.

§1, stk. 4: Den kliniske tandtekniker må uden henvisning til en tandlæge forny aftagelige delvise tandproteser, når de pågældende patienter inden for de seneste 6 måneder har været undersøgt af en tandlæge.

§2: Kliniske tandteknikeres behandling med aftagelige hele og delvise immediatproteser foretages i fællesskab med en tandlæge.

§3: Kliniske tandteknikeres behandling med aftagelige hele og delvise tandproteser, der fæstnes til implantater og lig­nende, foretages i fællesskab med en tandlæge.

Der er tale om delegation, når en autoriseret sundhedsperson med et forbeholdt virksomhedsområde bruger en medhjælp til at udføre sundhedsfaglig virksomhed, der ligger inden for den autoriserede sundhedspersons forbeholdte virksomhedsområde.

Delegation af forbeholdt virksomhed kræver:

• at den person (medhjælp), opgaven skal delegeres til, ud­vælges med omhu og samvittighedsfuldhed
• udformning af en skriftlig instruks
• oplæring af medhjælp i den delegerede opgave
• løbende tilsyn med udførelsen af opgaven.
• at medhjælp har mulighed for at tilkalde hjælp
• at der indhentes og journalføres et informeret samtykke til at opgaven udføres af medhjælp

Læs mere om delegation af forbeholdt virksomhed i vejled­ning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp: 

Værd at vide om delegation af forbeholdt virksomhed i tandklinikker

Der skal være skriftlige instrukser for delegeret forbeholdt virksomhed. Den skriftlige instruks skal gøre det muligt for medhjælpen at udføre den delegerede forbeholdte virksom­hed patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Instruksen skal være forståelig for den, der skal udføre opgaven, og den skal som minimum indeholde:

• en entydig og relevant beskrivelse af opgaven
• en præcisering af, hvem den er rettet mod
• dato for ikrafttrædelse
• dato for seneste ajourføring
• information om, hvem instruksen er udarbejdet af og hvem der er ansvarlig for delegationen.

Hvor detaljeret instruksen skal være, afhænger af, hvor stor en risiko for patientsikkerheden der er forbundet med den sundhedsfaglige virksomhed, instruksen handler om. Styrelsen har udarbejdet en værd at vide om delegation af forbeholdt virksomhed i tandklinikker:

Værd at vide om delegation af forbeholdt virksomhed i tandklinikker

Et informeret samtykke til behandling indebærer ikke kun pa­tientens accept af behandlingen, men også, at patienten har fået information om prognose, relevante forebyggelses- og behandlingsmuligheder samt eventuelle komplikationer i for­bindelse med den foreslåede behandling. Patienten skal også informeres om konsekvenserne af, at behandling ikke iværk­sættes. Hvor det er relevant, skal patienten informeres om eventuelle andre fagligt forsvarlige behandlingsmuligheder.

Informationen skal være begrundet i de konkrete kliniske fund, så patienten kan få mulighed for at vælge eller fravælge behandlingen på et oplyst grundlag. Det informerede samtyk­ke og oplysninger om, hvilken mundtlig og skriftlig informati­on der er givet, skal fremgå af patientjournalen.

Hvis patienten ikke har samtykkekompetence, skal det også fremgå af journalen, hvem der kan give samtykke på patien­tens vegne (stedfortrædende samtykke).

For patienter, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke – fx svært demente eller psykisk udviklingshæmmede – og som derfor ikke er i stand til selv at varetage deres interesser, kan nærmeste pårørende, værge eller fremtidsfuldmæg­tig give samtykke til behandling. Den eller de, der kan give samtykke, skal handle i patientens interesse og informeres i samme omfang som den habile patient. Patienten skal i så høj grad som muligt inddrages og være med til at bestemme forløbet af undersøgelse og behandling. Hvis patienten i ord eller handling modsætter sig behandlingen, selv om fx nærme­ste pårørende har givet samtykke, kan der være mulighed for at iværksætte behandlingen efter reglerne i lov om anvendel­se af tvang ved somatisk behandling af varigt inhabile.

Hvis en patient kun er midlertidigt inhabil, kan de nærmeste pårørende ikke give samtykke til behandling.

Reglerne om patienters retsstilling findes i sundhedsloven. 

Reglerne om patienters retsstilling findes i sundhedsloven (retsinformation.dk)

Se desuden Værd at vide om informeret samtykke og journalføring deraf på det tandfaglige område

Ifølge NIR udføres håndhygiejne før rene opgaver, efter urene opgaver samt før og efter brug af handsker. Hånddesinfektion udført med alkoholbaseret desinfektionsmiddel (indeholder 70-85% ethanol, 80-85% ved gelform) som første valg, og behandlingsstedet skal sikre, at der er adgang til korrekt håndhygiejne.

I forbindelse med behandlingslokaler skal der være adgang til håndvask med håndsæbe, håndsprit og engangshåndklæder. Som udgangspunkt anbefales papirhåndklæder, men man kan også benytte stofhåndklæder, hvis disse kun anvendes én gang efter vask ved min. 80° C.

Kravet er at der kan foretages håndvask ved synligt forurenede hænder i tempereret vand fra en ikke-håndbetjent vandhane.

Hvis man har en autoklave stående i laboratoriet, må man ikke feje eller støvsuge. Der må tørmoppes med en ren moppe, hvorefter man lægger den til vask. Derefter skal gulvet vaskes med en ren klud og rent vand tilsat rengøringsmiddel. Overfladen bearbejdes og tørres efter med en ren, tør klud. Rummet betragtes som en ”sterilisation”, og skal rengøres efter hygiejneniveau 5 i NIR.

Hvis man efter desinfektion og autoklavering behandler instrumenter i laboratoriet, må man ikke feje eller støvsuge. Man må tørmoppe med en ren moppe, hvorefter den lægges til vask. Derefter skal gulvet vaskes med en ren klud og rent vand tilsat rengøringsmiddel. Overfladen bearbejdes og tørres efter med en ren, tør klud. Rummet betragtes som en ”sterilisation”, og skal rengøres efter hygiejneniveau 5 i NIR.

Hvis man har patienter i laboratoriet, må man ikke feje eller støvsuge. Man må tørmoppe med en ren moppe, hvorefter den lægges til vask Derefter skal gulvet vaskes med en ren klud og rent vand tilsat rengøringsmiddel. Overfladen bearbejdes og tørres efter med en ren, tør klud. Rummet er et behandlingsrum, og skal rengøres efter hygiejneniveau 5 i NIR.

Hvis man ikke har en autoklave stående, ikke behandler instrumenter efter desinfektion og autoklavering eller har patienter i laboratoriet, må man anvende støvsuger med hepa-filter, men ikke feje, inden gulvet vaskes i labora­toriet. Rummet er et ikke patientrelateret område og skal rengøres efter hygiej­neniveau 1-2 i NIR. Du skal lukke døren til behandlingsrummet under rengøring, og den skal være lukket til næste morgen. Har man henstandskar i laboratoriet, skal dette være forsynet med låg.