Tilsyn med brugen af antipsykotisk medicin til patienter med demenssygdom

Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn med brugen af antipsykotisk medicin til demensramte patienter. Få overblik over, hvordan et tilsyn foregår og find målepunkterne, som vi anbefaler, I læser, inden vi kommer på besøg.

Sådan foregår tilsynet

Vi anbefaler, at I læser målepunkterne, men ellers kræver et tilsynsbesøg ingen særlig forberedelse. De tilsynsførende kommer for at observere den faglige standard, som den plejer at være.

Målepunkter er udgangspunktet for, hvad vi fokuserer på ved tilsynene, og for hvert målepunkt har vi defineret en række krav for at præcisere, hvad målepunktet drejer sig om.

Inden tilsynet

  • I modtager et varslingsbrev minimum 6 uger før tilsynet.
  • I varslingsbrevet beskrives bl.a., hvad grunden til tilsynet er, og hvem der skal være tilstede fra behandlingsstedet og hvor lang tid tilsynet vil vare. Man kan også se hvilke målepunkter, som vil blive anvendt, og dermed hvad vi vil undersøge ved tilsynet.
  • Varsling muliggør, at ledelsen er til stede under hele tilsynet, og at relevant personale kan deltage i nødvendigt omfang, ligesom behandlingsstedet med det samme kan gå i gang med at rette op på eventuelle utilfredsstillende forhold og dermed forbedre patientsikkerheden inden tilsynet.
  • Vi kan udføre uvarslede tilsynsbesøg. Det kan bl.a. ske, hvis vi vurderer, at formålet med tilsynet vil være forspildt ved varsling, hvis der er afgørende hensyn til private eller offentlige interesser, eller hvis der er tale om meget alvorlige forhold, som gør det nødvendigt at udføre et tilsynsbesøg øjeblikkeligt.
  • Vi følger varslingsreglerne i retssikkerhedsloven ved undersøgelse af private lokaliteter, som anvendes til beboelse, og andre rum, der ikke er offentligt tilgængelige, f.eks. undersøgelses- og behandlingsrum,, baglokaler, vagtrum m.v.

Tilsynsbesøget

Tilsynet starter med en indledende samtale, som regel med behandlingsstedets ledelse eller den virksomhedsansvarlige læge/tandlæge. Ved samtalen forklarer den tilsynsførende bl.a., hvad formålet med tilsynet er.

Efter samtalen gennemføres selve tilsynet som en blanding af observation, interview med personale og gennemgang af materiale, fx journaler. Der rundes af med en tilbagemelding til behandlingsstedet. Hvis der er anmærkninger, vil I få at vide, hvad I skal gøre.

Efter tilsynet

De fleste tilsynsbesøg slutter, når vi har udfærdiget jeres tilsynsrapport, som vi offentliggør her på hjemmesiden. I placeres i én af fire kategorier, der vurderes ud fra, om der er ingen, mindre, større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Læs mere om hvad kategorierne betyder.

I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre genbesøg eller sanktioner.

Målepunkter Plejecenter: Brug af antipsykotisk medicin til patienter med demenssygdom

Alle tilsyn vil indeholde elementer af observation, interview og gennemgang af skriftligt materiale.

Hent som PDF med krav og referencer

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personalet om behandlingsstedets organisering herunder opgavefordeling, ansvars- og kompetenceforhold i relation til pleje og behandling af patienter med demenssygdom, som er i behandling med antispykotisk medicin.

Ved interview af ledelsen/personalet skal det fremgå:

  • at organiseringen understøtter behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver til målgruppen
  • at personalet har de nødvendige kompetencer til at varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver til målgruppen
  • at ledelsen kan redegøre for ansvars- og opgavefordelingen blandt personalet i arbejdet med målgruppen
  • at personalet kender og følger ansvars- og opgavefordelingen i arbejdet med målgruppen.

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personalet om behandlingsstedets praksis for informeret samtykke til behandling og samarbejde, samt inddragelse af pårørende.

Ved interview af ledelsen og personalet skal det fremgå:

  • at behandlingsstedet har en praksis for, at der informeres om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, og at der indhentes samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter
  • at behandlingsstedet har en praksis for, at den inhabile patient informeres og inddrages i drøftelserne af behandlingen i det omfang patienten forstår behandlingssituationen
  • at behandlingsstedet har en praksis for inddragelse og samarbejde med pårørende om pleje og behandling til inhabile patienter, når den pårørende varetager den inhabile patients helbredsmæssige interesser
  • at behandlingsstedet har en praksis for, at information om pleje og behandling tilpasses patientens individuelle forudsætninger, herunder f.eks. ved at inddrage og samarbejde med pårørende til habile patienter, i det omfang, at patienterne ønsker det.

Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale om forebyggelse og minimering af brugen af antipsykotisk medicin til patienter med demenssygdom. 

Ved interview med ledelse og personale skal det fremgå:

  • at behandlingsstedet har fokus på, i samarbejde med den behandlingsansvarlige læge, at udredning for somatisk sygdom, i nødvendigt og muligt omfang, går forud for behandling med antipsykotisk medicin
  • at nonfarmakologiske metoder, i nødvendigt og muligt omfang afprøves, forud for behandling med antipsykotisk medicin
  • at nonfarmakologiske metoder, i nødvendigt og muligt omfang fortsættes, under den medicinske behandling

Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale om behandlingsstedets praksis for samarbejde med behandlingsansvarlig læge om behandling med antipsykotisk medicin til patienter med demenssygdom.

Ved interview af ledelsen og personale skal det fremgå:

  • at behandlingsstedet sikrer, at de kender og følger lægens plan for behandling med antipsykotisk medicin, herunder lægens plan for opfølgning og kontrol
  • at behandlingsstedet sikrer klare aftaler med lægen i samarbejdet  om vurdering og opfølgning af behandlingens virkning og bivirkning
  • at behandlingsstedet sikrer, at der følges op på den iværksatte behandling med antipsykotisk medicin i henhold til behandlingsplanerne
  • at behandlingsstedet sikrer, at der er klare aftaler med lægen om afprøvning, vurdering og opfølgning af nonfarmakologiske tiltag.

Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale om behandlingsstedets praksis for at foretage sygeplejefaglige vurderinger af patienternes problemer eller risici og deres behov for pleje og behandling.   

Ved interview af ledelsen og personalet skal det fremgår, at der er en praksis for i nødvendigt omfang:

  • at foretage en vurdering af patientens aktuelle problemer og risici vedrørende demenssygdommen, symptomerne og behandlingen med antipsykotisk medicin med udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige problemområder
  • at lægge en plan for pleje og behandling hos patienten i forhold til demenssygdom og den aktuelle behandling med antipsykotisk medicin

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for vurdering af patientens aktuelle problemer og risici, samt plan for pleje af patienten, som er i behandling med antipsykotisk medicin.

Ved gennemgang af journalen skal det i nødvendigt omfang fremgå:

  • at patientens aktuelle problemer og risici vedrørende demenssygdommen, symptomerne og behandlingen med antipsykotisk medicin er identificeret med udgangspunkt i vurderingen af de 12 sygeplejefaglige problemområder
  • at pleje og behandling, som er iværksat hos en patient i forhold til demenssygdom og den aktuelle behandling med antipsykotisk medicin er journalført
  • at nonfarmakologiske tiltag, der er afprøvet før og efter behandlingens opstart, til forebyggelse og minimering af brug af antipsykotisk medicin, er journalført

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere, om behandlingsstedet har journalført lægens behandlingsplan og aftaler med lægen om opfølgning på behandling med antipsykotisk medicin.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at behandlingsplaner for behandling med antipsykotisk medicin er journalført
  • at aftaler med den behandlingsansvarlige læge om vurdering, opfølgning og kontrol af behandlingens virkning og bivirkning er journalført

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at journalføre opfølgning og evaluering. 

Ved journalgennemgang skal det fremgå:

  • at opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til demenssygdommen og behandlingen med antipsykotisk medicin er journalført
  • at ændringer i patientens fysiske og/eller psykiske funktionsevne og helbredstilstand samt opfølgning er journalført
  • at behandlingsstedet har taget kontakt til en læge ved ændringer i patientens tilstand som kan give mistanke om uhensigtsmæssige bivirkninger eller utilstrækkelig virkning

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for informeret samtykke til behandling.

Ved journalgennemgang skal det fremgå:

  • hvis patienten ikke har samtykkekompetence (ikke er habil)
  • hvis patienten ikke er habil skal det fremgå, hvem der kan give stedfortrædende samtykke
  • at der er informeret om helbredstilstand og behandlingsmuligheder og indhentet samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter

Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale om behandlingsstedets praksis for håndtering af medicin.

Der er fokus på: 

  • at behandlingsstedet har en instruks for medicinhåndtering, som er kendt og anvendt af personalet
  • at personalet har den fornødne kompetence i forhold til medicinhåndtering
  • at personalet kontrollerer, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen
  • hvordan praksis er for dokumentation af medicinordinationer
  • hvordan personalet sikrer identifikation af patienten og patientens medicin
  • hvordan medicin dispenseres
  • hvordan det sikres, at ikke-dispenserbar medicin administreres og dokumenteres korrekt
  • personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med behandlingsansvarlige læger, herunder håndtering af håndkøbslægemiddel, kosttilskud, telefonordinationer, ordinationsændringer, receptfornyelse, ophør af medicin og risikosituationslægemidler

Den tilsynsførende gennemgår et antal medicinlister i journalerne for at vurdere behandlingsstedets praksis for dokumentation af medicinhåndtering.

Ved gennemgangen af medicinlisterne skal det fremgå:

  • at de føres systematisk og entydigt
  • at der er overensstemmelse mellem medicinordinationen/Fælles Medicinkort (FMK) og den aktuelle medicinliste
  • at der er dato for ordinationen (dag, måned, år), ny ordination, ændringer i dato for justering af dosis, og/eller seponering.
  • at der er behandlingsindikation for den medicinske behandling.
  • hvem der administrerer medicinen
  • enkeltdosis og maksimal døgndosis for PN-medicin
  • ordinerende læges navn

Tilsynsførende gennemgår medicinbeholdningen og relevante journaler med henblik på at vurdere, hvordan sundhedspersonen/personalet i praksis sikrer forsvarlig medicinhåndtering og korrekt opbevaring af medicinen. 

Ved gennemgang af medicinbeholdningen og relevante journaler vurderes det, om medicinhåndtering- og opbevaring opfylder følgende:

  • Den ordinerede medicin findes i patientens medicinbeholdning
  • Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/poserne
  • Det er dokumenteret, hvem der har dispenseret og administreret ikke-doserbar medicin, og hvornår
  • Doseringsæsker og andre beholdere med dispenseret medicin er mærket med patientens navn og personnummer
  • Medicinen er opbevaret forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende
  • Hver enkelt patients medicin er opbevaret adskilt fra de øvrige patienters medicin
  • Aktuel medicin er opbevaret adskilt fra ikke aktuel medicin
  • Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin, og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling, ikke er overskredet
  • Der er adrenalin til rådighed hos patienter i målgruppen, der får injektionsbehandling med antipsykotisk medicin

 Se målepunkterne med krav og referencer her (PDF)

Målepunkter Læger: Brug af antipsykotisk medicin til patienter med demenssygdom

Alle tilsyn vil indeholde elementer af observation, interview og gennemgang af skriftligt materiale.

Hent som PDF med krav og referencer

Tilsynsførende gennemgår de udpegede journaler på patienter, der ikke har en psykiatrisk lidelse, der i sig selv kræver behandling med antipsykotika, for at undersøge, om behandling med antipsykotika sker patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.

Af journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at journalen indeholder en særlig begrundelse for behandling med antipsykotika
  • at somatisk sygdom er tilstræbt udelukket som årsag
  • at der er forsøgt non-farmakologisk behandling
  • at der en behandlings/opfølgningsplan, herunder indikation, forventet varighed, behandlingsmål, monitorering af effekt og bivirkninger, dato for kontrol og revurdering
  • at indholdet af behandlingsplanen er formidlet til relevante samarbejdspartnere
  • at der foreligger en aftale om at monitorere effekt og eventuelle bivirkninger
  • at der som udgangspunkt er anvendt 2. generations antipsykotika
  • at der er samtykke fra patienten eller patientens stedfortræder
  • at der foreligger EKG, vægt, BMI, taljeomfang, BT, HbA1c og plasmalipider i nødvendigt og muligt omfang inden behandlingsstart

Tilsynsførende gennemgår de udpegede journaler for at undersøge, om behandling med antipsykotika følges patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt og i henhold til vejledning om behandling med antipsykotika. Der fokuseres på forebyggelse af kardiovaskulær sygdom og diabetes.

Der skal som minimum fremgå følgende vurderinger/handlinger af journalen:

  • at behandlingsplanen følges, herunder hvordan effekt og bivirkninger monitoreres
  • at der ved abnorme fund i forbindelse med screening og kontrol reageres med fx seponering, dosisregulering eller præparatskift.
  • at der er en særlig begrundelse i journalen, hvis behandlingen er længerevarende

Kun relevant for praktiserende speciallæger:

Den tilsynsførende interviewer lægen/lægerne om, de har modtaget en behandlingsplan fra den læge, der har iværksat behandlingen.

  • at der er modtaget en behandlingsplan fra en speciallæge eller en hospitalsafdeling vedrørende antipsykotisk behandling
  • at behandlingsplanen er efterspurgt, hvis den ikke er modtaget

Kun relevant for læger der har iværksat behandlingen og afsluttet patienten andre steder end i almen praksis: 

  • at lægen, der har iværksat behandlingen, sender opdaterede behandlingsplaner, når de afslutter patienterne og behandlingen skal videreføres i primærsektoren

Se målepunkterne med krav og referencer her (PDF)