Tilsyn med blodfortyndende medicin på plejeområdet

Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn med behandling med blodfortyndende medicin på plejeområdet. Få overblik over, hvordan et tilsyn foregår og find målepunkterne, som vi anbefaler, I læser, inden vi kommer på besøg. Se også refleksionspunkter.

Sådan foregår tilsynet

Vi anbefaler, at I læser målepunkterne, men ellers kræver et tilsynsbesøg ingen særlig forberedelse. De tilsynsførende kommer for at observere den faglige standard, som den plejer at være.

Målepunkter er udgangspunktet for, hvad vi fokuserer på ved tilsynene, og for hvert målepunkt har vi defineret en række krav for at præcisere, hvad målepunktet drejer sig om.

Inden tilsynet

  • I modtager et varslingsbrev minimum 6 uger før tilsynet.
  • I varslingsbrevet beskrives bl.a., hvad grunden til tilsynet er, og hvem der skal være tilstede fra behandlingsstedet og hvor lang tid tilsynet vil vare. Man kan også se hvilke målepunkter, som vil blive anvendt, og dermed hvad vi vil undersøge ved tilsynet.
  • Varsling muliggør, at ledelsen er til stede under hele tilsynet, og at relevant personale kan deltage i nødvendigt omfang, ligesom behandlingsstedet med det samme kan gå i gang med at rette op på eventuelle utilfredsstillende forhold og dermed forbedre patientsikkerheden inden tilsynet.
  • Vi kan udføre uvarslede tilsynsbesøg. Det kan bl.a. ske, hvis vi vurderer, at formålet med tilsynet vil være forspildt ved varsling, hvis der er afgørende hensyn til private eller offentlige interesser, eller hvis der er tale om meget alvorlige forhold, som gør det nødvendigt at udføre et tilsynsbesøg øjeblikkeligt.
  • Vi følger varslingsreglerne i retssikkerhedsloven ved undersøgelse af private lokaliteter, som anvendes til beboelse, og andre rum, der ikke er offentligt tilgængelige, f.eks. undersøgelses- og behandlingsrum,, baglokaler, vagtrum m.v.

Tilsynsbesøget

Tilsynet starter med en indledende samtale, som regel med behandlingsstedets ledelse eller den virksomhedsansvarlige læge/tandlæge. Ved samtalen forklarer den tilsynsførende bl.a., hvad formålet med tilsynet er.

Efter samtalen gennemføres selve tilsynet som en blanding af observation, interview med personale og gennemgang af materiale, fx journaler. Der rundes af med en tilbagemelding til behandlingsstedet. Hvis der er anmærkninger, vil I få at vide, hvad I skal gøre.

Efter tilsynet

De fleste tilsynsbesøg slutter, når vi har udfærdiget jeres tilsynsrapport, som vi offentliggør her på hjemmesiden. I placeres i én af fire kategorier, der vurderes ud fra, om der er ingen, mindre, større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Læs mere om hvad kategorierne betyder.

I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre genbesøg eller sanktioner.

Målepunkter

Målepunkterne anvendes ved tilsyn med behandling med blodfortyndende medicin på plejeområdet. Alle tilsyn vil indeholde elementer af observation, interview og gennemgang af skriftligt materiale.

Hent som PDF med krav og referencer

Den tilsynsførende interviewer ledelsen om behandlingsstedets organisering herunder ansvars- og opgavefordeling i forbindelse med håndtering af blodfortyndende medicin. 

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at personalet har de nødvendige kompetencer til at håndtere blodfortyndende medicin 
  • at der foreligger retningslinjer/instrukser for ansvars- og opgavefordeling for håndtering af blodfortyndende medicin for de forskellige personalegrupper, herunder for vikarer og studerende.

Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instruks for håndtering af blodfortyndende medicin med ledelsen.
 
Af instruksen skal det fremgå:    

  • hvilke kompetencer personalet skal have for at håndtere blodfortyndende medicin 
  • at der er en procedure for dokumentation af ordination af blodfortyndende medicin
  • personalets opgaver og ansvar for håndtering af blodfortyndende medicin herunder: 
     - at der er en procedure for personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med behandlingsansvarlige læger om opfølgning, gennemgang og revision af den ordinerede medicin samt aftaler om kontrol af behandlingens virkning og evt. bivirkning
     - behandlingsstedets procedurer for dispensering og administration samt kontrol af og opfølgning på blodfortyndende medicin
    - hvordan personalet kontrollerer, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen.
  • hvem der skal kontaktes i tilfælde af tvivlsspørgsmål.

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets procedurer for håndtering af blodfortyndende medicin.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at der er fastlagt procedurer for arbejdsgange og –processer i forbindelse med håndtering af blodfortyndende medicin, herunder for eventuelle bivirkninger, akutte tilstande samt interaktion med naturlægemidler og kosttilskud
  • at personale, der håndterer blodfortyndende medicin, er instrueret i de fastlagte procedurer
  • at de sikrer, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Ved interview af personale skal det fremgå:

  • at de er instrueret i håndtering af blodfortyndende medicin, herunder håndtering af eventuelle bivirkninger, akutte tilstande samt interaktion med kost, naturlægemidler og kosttilskud.

 

Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale om behandlingsstedets procedurer for kommunikation og samarbejde om patientens blodfortyndende behandling med den behandlingsansvarlige læge. 
 
Ved interview af ledelsen skal det fremgå: 

  • at behandlingsstedet har procedurer for hvornår og i hvilke situationer personalet skal kontakte den behandlingsansvarlige læge
  • at behandlingsstedet har procedurer for, hvem der skal kontaktes, når patientens behandlingsansvarlige læge ikke er tilgængelig.  

Ved interview af personale skal det fremgå:

  • at personalet ved hvornår og i hvilke situationer den behandlingsansvarlige læge skal kontaktes
  • at personalet ved, hvem der skal kontaktes, når den behandlingsansvarlige læge ikke er til stede.

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for vurdering af sygeplejefaglige problemområder og patientens aktuelle problemer og risici i forhold til den blodfortyndende behandling.

Ved gennemgang af journalen skal det i nødvendigt omfang fremgå:

  • at de 12 sygeplejefaglige problemområder er vurderet:
  1. Funktionsniveau, fx evne til daglig livsførelse.
  2. Bevægeapparat, fx evne til at bevæge sig omkring, muskeltonus, fald.
  3. Ernæring, fx appetit, tørst, kvalme, opkastning, aspirat, gylp, vægt, nedsat tyggefunktion, smerter i munden.
  4. Hud og slimhinder, fx forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andet væv, hudens udseende, kløe, tænder, protese, sår.
  5. Kommunikation, fx mentalt, bevidsthedsniveau, evne til at forstå, evne til at gøre sig forståelig, evne til at anvende kropssprog.
  6. Psykosociale forhold, fx abstinenser, adfærd, følelsesmæssig tilstand, mestring, misbrug, motivation, netværk, relationer, værdier, livsanskuelse, psykose/virkelighedsopfattelse, selvskade.
  7. Respiration og cirkulation, fx respirationslyde, respirationsmønstre, hostekraft, ekspektorat, hudtemperatur, hudfarve, hydreringstilstand, ødem, blodtryk, cirkulationsproblemer.
  8. Seksualitet, køn og kropsopfattelse fx pubertet, seksualfunktion, fertilitet, menstruation, graviditet, fødsel, barsel.
  9. Smerter og sanseindtryk, fx smertescore, smertelokalisation, smertetype, smertemønster, lindrende/provokerende faktorer, høresans, lugtesans, følesans, synssans, smagssans.
  10. Søvn og hvile, fx søvnmønster, varighed af søvn, træthed, energi.
  11. Viden og udvikling, fx helbredsopfattelse, hukommelse, kognitiv formåen, modenhed, vidensniveau.
  12. Udskillelse – tarmfunktion og vandladning, fx flatus, afføringstrang, afføringsmønster, afføringsudseende, afføringslugt, vandladningstrang, urinens udseende, vandladningsmønster.
  • at patientens aktuelle problemer og risici er identificeret med udgangspunkt i vurderingen af de 12 sygeplejefaglige problemområder
  • at der er beskrevet en plan for pleje og behandling i forhold til patientens aktuelle problemer og risici.
  • at planen for pleje og behandling er opdateret og beskriver patientens aktuelle problemer og risici.

Den tilsynsførende interviewer personale om behandlingsstedets praksis for vurdering af aktuelle problemer og risici samt plan for pleje og behandling i forhold til blodfortyndende medicin.

Ved interview af personale skal de i nødvendigt omfang kunne redegøre for:

  • at der er praksis for at foretage en vurdering af patienten, som tager udgangspunkt i følgende 12 sygeplejefaglige problemområder:
  1. Funktionsniveau, fx evne til daglig livsførelse.
  2. Bevægeapparat, fx evne til at bevæge sig omkring, muskeltonus, fald.
  3. Ernæring, fx appetit, tørst, kvalme, opkastning, aspirat, gylp, vægt, nedsat tyggefunktion, smerter i munden.
  4. Hud og slimhinder, fx forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andet væv, hudens udseende, kløe, tænder, protese, sår.
  5. Kommunikation, fx mentalt, bevidsthedsniveau, evne til at forstå, evne til at gøre sig forståelig, evne til at anvende kropssprog.
  6. Psykosociale forhold, fx abstinenser, adfærd, følelsesmæssig tilstand, mestring, misbrug, motivation, netværk, relationer, værdier, livsanskuelse, psykose/virkelighedsopfattelse, selvskade.
  7. Respiration og cirkulation, fx respirationslyde, respirationsmønstre, hostekraft, ekspektorat, hudtemperatur, hudfarve, hydreringstilstand, ødem, blodtryk, cirkulationsproblemer.
  8. Seksualitet, køn og kropsopfattelse fx pubertet, seksualfunktion, fertilitet, menstruation, graviditet, fødsel, barsel.
  9. Smerter og sanseindtryk, fx smertescore, smertelokalisation, smertetype, smertemønster, lindrende/provokerende faktorer, høresans, lugtesans, følesans, synssans, smagssans.
  10. Søvn og hvile, fx søvnmønster, varighed af søvn, træthed, energi.
  11. Viden og udvikling, fx helbredsopfattelse, hukommelse, kognitiv formåen, modenhed, vidensniveau.
  12. Udskillelse – tarmfunktion og vandladning, fx flatus, afføringstrang, afføringsmønster, afføringsudseende, afføringslugt, vandladningstrang, urinens udseende, vandladningsmønster.
  • at der er praksis for at identificere patientens aktuelle problemer og risici på baggrund af vurderingen af de 12 sygeplejefaglige problemområder.
  • at der er praksis for at lægge en plan for pleje og behandling i forhold til patientens aktuelle problemer og risici.
  • at der er praksis for at planen for pleje og behandling evalueres og opdateres ved ændringer.

Den tilsynsførende gennemgår et antal medicinlister i journalerne for at vurdere behandlingsstedets praksis for dokumentation af håndtering af blodfortyndende medicin.

Ved gennemgangen af medicinlisterne skal det fremgå:

  • at de føres systematisk og entydigt
  • at der er overensstemmelse mellem medicinordinationen/Fælles Medicinkort (FMK) og den aktuelle medicinliste
  • at der er dato for ordinationen (dag, måned, år), ændring i ordinationen og/eller seponering
  • at der er behandlingsindikation for den medicinske behandling
  • præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke
  • hvem der administrerer medicinen
  • ordinerende læges navn/afdeling.

Tilsynsførende gennemgår medicinbeholdningen og relevante journaler med henblik på at vurdere, hvordan sundhedspersonen/personalet i praksis sikrer forsvarlig medicinhåndtering og korrekt opbevaring af medicinen.

Administration af medicin skal ske på baggrund af identifikation af patienten, enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og -år. I helt særlige tilfælde kan identifikation ske ved sikker genkendelse.

Ved gennemgang af medicinbeholdningen og relevante journaler vurderes det, om medicinhåndtering- og opbevaring opfylder følgende:

  • Den ordinerede medicin findes i patientens medicinbeholdning
  • Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/poserne
  • Det er dokumenteret, hvem der har dispenseret og administreret ikke-doserbar medicin, og hvornår
  • Doseringsæsker og andre beholdere med dispenseret medicin er mærket med patientens navn og personnummer
  • Medicinen er opbevaret forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende
  • Hver enkelt patients medicin er opbevaret adskilt fra de øvrige patienters medicin
  • Aktuel medicin er opbevaret adskilt fra ikke aktuel medicin
  • Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin, og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling, ikke er overskredet
  • Der er adrenalin til rådighed hos patienter, der får injektions- eller infusionsbehandling.

 

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets procedurer for overlevering af relevante og nødvendige oplysninger om den aktuelle sygeplejefaglige pleje og behandling i forhold til blodfortyndende medicin. 

Ved interview med ledelsen skal det fremgå: 

  • at der er procedurer for overlevering af aktuelle oplysninger om den sundhedsfaglige pleje og behandling til sygehuse ved indlæggelser.
  • at der er procedurer for overlevering af aktuelle oplysninger, hvis en patient flyttes til et andet behandlingssted i primærsektoren. 

Ved interview med personale skal det fremgå: 

  • at de kan redegøre for procedurer for overlevering af oplysninger til sygehuse ved indlæggelser.
  • at de kan redegøre for procedurer for overlevering af oplysninger ved flytning af patienter til et andet behandlingssted i primærsektoren.

 

Se målepunkterne med krav og referencer her (PDF)

Refleksionspunkter

Refleksionspunkterne vedrører de forhold, der har betydning for patientsikkerhed, men indgår ikke i vurderingen af behandlingsstedet eller i tilsynsrapporten for det enkelte behandlingssted. Refleksionspunkterne er et supplement til de eksisterende målepunkter.

Hent refleksionspunkterne som PDF

  • Har I haft utilsigtede hændelser med AK-medicin, som har skærpet jeres opmærksomhed på patientsikkerheden og medført ændringer i arbejdsgangen?
  • Hvordan sikrer I, at alt involveret personale ved, hvorfor AK-medicin er lægemidler med særlig risiko? 
  • Hvordan arbejder I med at minimere den øgede risiko ved håndtering af AK-medicin?

  • Hvad er jeres egne erfaringer med de forskellige præparater? 

  • Hvilke forhold fylder særligt meget i jeres samarbejde med de behandlingsansvarlige læger ved behandling med blodfortyndende medicin?
  • Er der andre forhold i jeres samarbejde, som måske ikke fylder så meget i hverdagen, men som I mener kan have betydning for patientsikkerheden ved behandling med blodfortyndende medicin?

Se også