Tilsyn på billeddiagnostiske behandlingssteder

Styrelsen for Patientsikkerhed fører administrative tilsyn med patientsikkerheden på billeddiagnostiske behandlingssteder. Få overblik over, hvordan et tilsyn foregår og find målepunkterne, som vi anbefaler, at I læser i forbindelse med tilsynet.

Indhold på denne side

Sådan foregår tilsynet

Målepunkter

Sådan foregår tilsynet

Ved et administrativt tilsyn gennemgår vores tilsynsførende udvalgte instrukser eller andre retningsgivende dokumenter, som vi beder jer om at sende til os forud for tilsynet. Vi kommer som udgangspunkt ikke på besøg på behandlingsstedet.

Vi anbefaler, at I læser målepunkterne forud for tilsynet. Målepunkterne fungerer som rettesnor for tilsynet, og for hvert målepunkt har vi defineret en række krav for at præcisere, hvad målepunktet drejer sig om.

Inden tilsynet

  • I modtager et kombineret varslings- og anmodningsbrev, hvor vi varsler tilsynet og anmoder jer om at sende relevant materiale til brug for tilsynet. Vi beder jer om at bekræfte, at I har modtaget varslings- og anmodningsbrevet, og samtidig oplyse relevante kontaktoplysninger.
  • I modtager varslings- og anmodningsbrevet ca. 4 uger før, I skal indsende materialet.
  • Materialet består af instrukser eller andre retningsgivende dokumenter, samt jeres besvarelse af nogle organisatoriske spørgsmål i et oplysningsskema, som er vedlagt varslings- og anmodningsbrevet.

Det sker ved tilsynet

Vi gennemgår det indsendte materiale i forhold til målepunkterne og foretager herudfra en vurdering. Herefter sender vi et udkast til en administrativ tilsynsrapport til jer, som I kan kommentere. Hvis vi vurderer jeres behandlingssted til kategorien Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden, er det dog sådan, at tilsynsrapporten ikke kommer i høring hos jer.

Efter tilsynet

De fleste tilsyn slutter, når vi har udfærdiget jeres tilsynsrapport og sendt den til jer. Tilsynsrapporter fra administrative tilsyn bliver ikke offentliggjort. Et eventuelt påbud på baggrund af et administrativt tilsyn vil dog blive offentliggjort på styrelsens hjemmeside, indtil det ophæves.

I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre besøg på behandlingsstedet eller sanktioner.

Målepunkter

Målepunkterne anvendes ved tilsyn med billeddiagnostiske behandlingssteder (planlagt administrativt). Alle tilsyn beror på gennemgang af skriftligt materiale.

Hent målepunkterne med krav som PDF

 Den tilsynsførende gennemgår beskrivelse af det billeddiagnostiske behandlingssteds organisering af
ansvars- og kompetenceforhold med hensyn til aftaler med leverandørbehandlingssteder (indland og udland)
om vurdering af billeddiagnostiske undersøgelser og disse aftalers udmøntning på det billeddiagnostiske behandlingssted.

I beskrivelsen skal det fremgå:

  • hvordan ledelsen sikrer, at de rette kompetencer og ansvarsforhold er til stede ved brug af andre
    behandlingssteder (udenlandske og danske), herunder det ansvar, der påhviler det rekvirerende
    behandlingssted for billeddiagnostiske vurderinger foretaget i samarbejde med udenlandske
    behandlingssteder
  • hvilke typer af billeddiagnostiske vurderinger, der er omfattet af aftaler med leverandørbehandlingssteder
  • hvordan de billeddiagnostiske vurderinger skal beskrives af leverandørbehandlingsstedet, jf. indgået aftale.
    Herunder om der skal udarbejdes en fuld beskrivelse af samtlige forandringer på billederne, om beskrivelsen
    alene skal omfatte forhold, der er relevante på baggrund af indikationen for undersøgelsen, og om
    beskrivelsen skal omfatte klinisk betydende uventede fund/bifund
  • hvordan og i hvilket format leverandørbehandlingsstedet skal sende de billeddiagnostiske vurderinger til
    det billeddiagnostiske behandlingssted, og hvordan de modtagne vurderinger journalføres
  • hvordan leverandørbehandlingsstedet skal formidle fund, der skal håndteres akut, herunder til hvem
    leverandøren skal tage kontakt på alle tidspunkter af døgnet
  • hvordan det billeddiagnostiske behandlingssteds ledelse sikrer, at alle relevante personaler er bekendt med,
    hvordan de håndterer billeddiagnostiske vurderinger fra leverandørbehandlingssteder på alle tidspunkter af
    døgnet, herunder hvordan der sikres korrekt oversættelse til dansk af udenlandske billeddiagnostiske
    vurderinger

Referencer

Vejledning om ansvarsforhold m.v. ved brug af telemedicin mellem sundhedspersoner, VEJ nr. 89796 af 8. oktober 2021
Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 1011 af 17. juni 2023

Den tilsynsførende gennemgår beskrivelse af det billeddiagnostiske behandlingssteds organisering af
ansvars- og kompetenceforhold med hensyn til:


Det billeddiagnostiske behandlingssteds arbejdsgange for formidling af billeddiagnostiske vurderinger til
relevante afdelinger/behandlingsansvarlige læger.


I beskrivelsen skal det fremgå:

  • hvordan ledelsen sikrer, at relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge oplyses rettidigt om akutte og ikke
    akutte billediagnostiske vurderinger
  • hvordan ledelsen sikrer, at afvigende undersøgelsesresultater, der identificeres ved en eventuel
    efterfølgende nærmere granskning af det billeddiagnostiske materiale, formidles rettidigt til relevant
    afdeling/behandlingsansvarlig læge
  • hvordan ledelsen sikrer, at klinisk betydende uventede fund/bifund journalføres og formidles rettidigt til
    relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge.

Referencer:
Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 1011 af 17. juni 2023
Vejledning om ansvarsforhold m.v. ved brug af telemedicin mellem sundhedspersoner, VEJ nr. 9796 af 8. oktober 2021

Den tilsynsførende gennemgår det billeddiagnostiske behandlingssteds instruks for formidling af
billeddiagnostiske vurderinger til relevante afdelinger/behandlingsansvarlige læger.
Ved gennemgang af instruksen skal det fremgå:

  • hvordan det billeddiagnostiske behandlingssted oplyser relevante afdelinger/behandlingsansvarlige læger
    rettidigt om akutte og ikke akutte undersøgelsesresultater. Herunder hvordan afvigende
    undersøgelsesresultater, der identificeres ved en eventuel efterfølgende nærmere granskning af det
    billeddiagnostiske materiale, skal journalføres og formidles til relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge
  • hvordan det billeddiagnostiske behandlingssted rettidigt skal formidle klinisk betydende, uventede
    fund/bifund til relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge, herunder om klinisk betydende, uventede
    fund/bifund skal anføres i konklusionen på den billeddiagnostiske beskrivelse.


Referencer:
Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr. 9207 af 31. maj 2011

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 1011 af 17. juni 2023

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfagligt virksomhed (Kapitel 5, §17), LBK nr. 895 af 26. juni 2024

Den tilsynsførende gennemgår det billeddiagnostiske behandlingssteds instruks for arbejdsgange ved
anvendelse af billeddiagnostiske vurderinger fra udenlandsk leverandørbehandlingssted.
Ved gennemgang af instruksen for det billeddiagnostiske behandlingssteds håndtering af billeddiagnostiske
vurderinger fra udenlandsk leverandørbehandlingssted skal det fremgå:

  • hvilke typer af billeddiagnostiske vurderinger, som instruksen omhandler
  • hvilke forventninger, der er til leverandørens billeddiagnostiske vurdering, fx om beskrivelsen skal omfatte
    samtlige forandringer på billederne, om beskrivelsen alene skal omfatte forhold, der er relevante på
    baggrund af indikationen for undersøgelsen, og om eventuelle klinisk betydende, uventede fund/bifund skal
    anføres i den billeddiagnostiske vurdering
  • hvilke forventninger der eventuelt er til personale på det billeddiagnostiske behandlingssted om
    supplerende vurdering af den billeddiagnostiske undersøgelse
  • hvordan proceduren er for oversættelse af den billeddiagnostiske vurdering til dansk
  • hvordan det billeddiagnostiske behandlingssted skal formidle de billeddiagnostiske vurderinger fra
    leverandørbehandlingsstedet rettidigt til relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge, herunder ved
    modtagelse af billeddiagnostiske vurderinger udenfor normal arbejdstid
  • hvordan proceduren er ved modtagelse af billeddiagnostiske vurderinger fra udenlandsk leverandør, der
    medfører behov for umiddelbar orientering af relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge.


Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Vejledning om ansvarsforhold m.v. ved brug af telemedicin mellem sundhedspersoner, VEJ nr. 9796 af 8. oktober 2021

Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 1011 af 17. juni 2023

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfagligt virksomhed (Kapitel 5, §17), LBK nr. 895 af 26. juni 2024

Den tilsynsførende gennemgår det billeddiagnostiske behandlingssteds instruks for arbejdsgange ved
anvendelse af billeddiagnostiske vurderinger fra andet dansk behandlingssted (leverandørbehandlingssted).

Ved gennemgang af instruksen for det billeddiagnostiske behandlingssteds håndtering af billeddiagnostiske
vurderinger fra dansk leverandørbehandlingssted skal det fremgå:

  • hvilke typer af billeddiagnostiske vurdering, som instruksen omhandler
  • hvilke forventninger, der er til leverandørens billeddiagnostiske vurdering, fx om beskrivelsen skal omfatte
    samtlige forandringer på billederne, om beskrivelsen alene skal omfatte forhold, der er relevante på
    baggrund af indikationen for undersøgelsen, og om eventuelle klinisk betydende, uventede fund/bifund skal
    anføres i den billeddiagnostiske vurdering
  • hvilke forventninger der eventuelt er til personale på det billeddiagnostiske behandlingssted om
    supplerende vurdering af den billeddiagnostiske undersøgelse
  • hvordan det billeddiagnostiske behandlingssted skal formidle de billeddiagnostiske vurderinger fra
    leverandørbehandlingsstedet rettidigt til relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge, herunder ved
    modtagelse af billeddiagnostiske vurderinger udenfor normal arbejdstid
  • hvordan proceduren er ved modtagelse af billeddiagnostiske vurderinger fra leverandørbehandlingsstedet,
    der medfører behov for umiddelbar orientering af relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge
  • hvilket ansvar, det billeddiagnostiske behandlingssted eventuelt har, hvis der foreligger aftale om direkte
    formidling af billeddiagnostisk vurdering fra leverandørbehandlingsstedet til klinisk
    afdeling/behandlingsansvarlig læge
  • hvordan ansvarsfordelingen er mellem det billeddiagnostiske behandlingssted og
    leverandørbehandlingsstedet med hensyn til journalføring af den billeddiagnostiske vurdering og eventuel
    yderligere korrespondance imellem de to steder. 

Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Vejledning om ansvarsforhold m.v. ved brug af telemedicin mellem sundhedspersoner, VEJ nr. 9796 af 8. oktober 2021

Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 1011 af 17. juni 2023

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfagligt virksomhed (Kapitel 5, §17), LBK nr. 895 af 26. juni 2024

Den tilsynsførende gennemgår relevante sundhedsfaglige instrukser for at vurdere, om det
billeddiagnostiske behandlingssted overholder de formelle krav til instrukser.


Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:

  • hvem der er ansvarlig for instruksen
  • hvilke personer/personalegrupper instruksen er rettet mod
  • at der er en entydig og relevant fremstilling af emnet
  • at der er dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring.

Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Se også