Tilsyn på billeddiagnostiske behandlingssteder

Styrelsen for Patientsikkerhed fører administrative tilsyn med patientsikkerheden på billeddiagnostiske behandlingssteder. Få overblik over, hvordan et tilsyn foregår og find målepunkterne, som vi anbefaler, at I læser i forbindelse med tilsynet.

Indhold på denne side

Sådan foregår tilsynet

Målepunkter

Sådan foregår tilsynet

Ved et administrativt tilsyn gennemgår vores tilsynsførende udvalgte instrukser eller andre retningsgivende dokumenter, som vi beder jer om at sende til os forud for tilsynet. Vi kommer som udgangspunkt ikke på besøg på behandlingsstedet.

Vi anbefaler, at I læser målepunkterne forud for tilsynet. Målepunkterne fungerer som rettesnor for tilsynet, og for hvert målepunkt har vi defineret en række krav for at præcisere, hvad målepunktet drejer sig om.

Inden tilsynet

  • I modtager et kombineret varslings- og anmodningsbrev, hvor vi varsler tilsynet og anmoder jer om at sende relevant materiale til brug for tilsynet. Vi beder jer om at bekræfte, at I har modtaget varslings- og anmodningsbrevet, og samtidig oplyse relevante kontaktoplysninger.
  • I modtager varslings- og anmodningsbrevet ca. 4 uger før, I skal indsende materialet.
  • Materialet består af instrukser eller andre retningsgivende dokumenter.

Det sker ved tilsynet

Vi gennemgår det indsendte materiale i forhold til målepunkterne og foretager herudfra en vurdering. Herefter sender vi et udkast til en administrativ tilsynsrapport til jer, som I kan kommentere. Hvis vi vurderer jeres behandlingssted til kategorien Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden, er det dog sådan, at tilsynsrapporten ikke kommer i høring hos jer.

Efter tilsynet

De fleste tilsyn slutter, når vi har udfærdiget jeres tilsynsrapport og sendt den til jer. Tilsynsrapporter fra administrative tilsyn bliver ikke offentliggjort. Et eventuelt påbud på baggrund af et administrativt tilsyn vil dog blive offentliggjort på styrelsens hjemmeside, indtil det ophæves.

I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre besøg på behandlingsstedet eller sanktioner.

Målepunkter

Målepunkterne anvendes ved tilsyn med billeddiagnostiske behandlingssteder (planlagt administrativt). Alle tilsyn beror på gennemgang af skriftligt materiale.

Hent som PDF med krav og referencer

Den tilsynsførende gennemgår beskrivelse af det billeddiagnostiske behandlingssteds organisering af ansvars- og kompetenceforhold med hensyn til aftaler med leverandørbehandlingssteder (indland og udland). om vurdering af billeddiagnostiske undersøgelser og disse aftalers udmøntning på det billeddiagnostiske behandlingssted.

I beskrivelsen skal det fremgå:

  • hvordan ledelsen sikrer, at de rette kompetencer og ansvarsforhold er til stede ved brug af andre behandlingssteder (udenlandske og danske), herunder det ansvar, der påhviler det rekvirerende behandlingssted for billeddiagnostiske vurderinger foretaget i samarbejde med udenlandske behandlingssteder.
  • hvilke typer af billeddiagnostiske vurderinger, der er omfattet af aftaler med leverandørbehandlingssteder.
  • hvordan de billeddiagnostiske vurderinger skal beskrives af leverandørbehandlingsstedet, jf. indgået aftale. Herunder om der skal udarbejdes en fuld beskrivelse af samtlige forandringer på billederne, om beskrivelsen alene skal omfatte forhold, der er relevante på baggrund af indikationen for undersøgelsen, og om beskrivelsen skal omfatte klinisk betydende uventede fund/bifund.
  • hvordan og i hvilket format leverandørbehandlingsstedet skal sende de billeddiagnostiske vurderinger til det billeddiagnostiske behandlingssted, og hvordan de modtagne vurderinger journalføres.
  • hvordan leverandørbehandlingsstedet skal formidle fund, der skal håndteres akut, herunder til hvem leverandøren skal tage kontakt på alle tidspunkter af døgnet.
  • hvordan det billeddiagnostiske behandlingssteds ledelse sikrer, at alle relevante personaler er bekendt med, hvordan de håndterer billeddiagnostiske vurderinger fra leverandørbehandlingssteder på alle tidspunkter af døgnet, herunder hvordan der sikres korrekt oversættelse til dansk af udenlandske billeddiagnostiske vurderinger.

Den tilsynsførende gennemgår beskrivelse af det billeddiagnostiske behandlingssteds organisering af ansvars- og kompetenceforhold med hensyn til:

Det billeddiagnostiske behandlingssteds arbejdsgange for formidling af billeddiagnostiske vurderinger til
relevante afdelinger/behandlingsansvarlige læger.

I beskrivelsen skal det fremgå:

  • hvordan ledelsen sikrer, at relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge oplyses rettidigt om akutte og ikke
    akutte billediagnostiske vurderinger.
  • hvordan ledelsen sikrer, at afvigende undersøgelsesresultater, der identificeres ved en eventuel
    efterfølgende nærmere granskning af det billeddiagnostiske materiale, formidles rettidigt til relevant
    afdeling/behandlingsansvarlig læge.
  • hvordan ledelsen sikrer, at klinisk betydende uventede fund/bifund journalføres og formidles rettidigt til
    relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge.

Den tilsynsførende gennemgår det billeddiagnostiske behandlingssteds instruks for formidling af billeddiagnostiske vurderinger til relevante afdelinger/behandlingsansvarlige læger.
Ved gennemgang af instruksen skal det fremgå:

  • hvordan det billeddiagnostiske behandlingssted oplyser relevante afdelinger/behandlingsansvarlige læger rettidigt om akutte og ikke akutte undersøgelsesresultater. Herunder hvordan afvigende undersøgelsesresultater, der identificeres ved en eventuel efterfølgende nærmere granskning af det billeddiagnostiske materiale, skal journalføres og formidles til relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge.
  • hvordan det billeddiagnostiske behandlingssted rettidigt skal formidle klinisk betydende, uventede fund/bifund til relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge, herunder om klinisk betydende, uventede fund/bifund skal anføres i konklusionen på den billeddiagnostiske beskrivelse.

Den tilsynsførende gennemgår det billeddiagnostiske behandlingssteds instruks for arbejdsgange ved anvendelse af billeddiagnostiske vurderinger fra udenlandsk leverandørbehandlingssted.

Ved gennemgang af instruksen for det billeddiagnostiske behandlingssteds håndtering af billeddiagnostiske vurderinger fra udenlandsk leverandørbehandlingssted skal det fremgå:

  • hvilke typer af billeddiagnostiske vurderinger, som instruksen omhandler.
  • hvilke forventninger, der er til leverandørens billeddiagnostiske vurdering, fx om beskrivelsen skal omfatte samtlige forandringer på billederne, om beskrivelsen alene skal omfatte forhold, der er relevante på baggrund af indikationen for undersøgelsen, og om eventuelle klinisk betydende, uventede fund/bifund skal anføres i den billeddiagnostiske vurdering
  • hvilke forventninger der eventuelt er til personale på det billeddiagnostiske behandlingssted om supplerende vurdering af den billeddiagnostiske undersøgelse
  • hvordan proceduren er for oversættelse af den billeddiagnostiske vurdering til dansk hvordan det billeddiagnostiske behandlingssted skal formidle de billeddiagnostiske vurderinger fra leverandørbehandlingsstedet rettidigt til relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge, herunder ved modtagelse af billeddiagnostiske vurderinger udenfor normal arbejdstid
  • hvordan proceduren er ved modtagelse af billeddiagnostiske vurderinger fra udenlandsk leverandør, der medfører behov for umiddelbar orientering af relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge.

Den tilsynsførende gennemgår det billeddiagnostiske behandlingssteds instruks for arbejdsgange ved anvendelse af billeddiagnostiske vurderinger fra andet dansk behandlingssted (leverandørbehandlingssted).

Ved gennemgang af instruksen for det billeddiagnostiske behandlingssteds håndtering af billeddiagnostiske vurderinger fra dansk leverandørbehandlingssted skal det fremgå:

  • hvilke typer af billeddiagnostiske vurdering, som instruksen omhandler.
  • hvilke forventninger, der er til leverandørens billeddiagnostiske vurdering, fx om beskrivelsen skal omfatte samtlige forandringer på billederne, om beskrivelsen alene skal omfatte forhold, der er relevante på baggrund af indikationen for undersøgelsen, og om eventuelle klinisk betydende, uventede fund/bifund skal anføres i den billeddiagnostiske vurdering.
  • hvilke forventninger der eventuelt er til personale på det billeddiagnostiske behandlingssted om supplerende vurdering af den billeddiagnostiske undersøgelse.
  • hvordan det billeddiagnostiske behandlingssted skal formidle de billeddiagnostiske vurderinger fra leverandørbehandlingsstedet rettidigt til relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge, herunder ved modtagelse af billeddiagnostiske vurderinger udenfor normal arbejdstid.
  • hvordan proceduren er ved modtagelse af billeddiagnostiske vurderinger fra leverandørbehandlingsstedet, der medfører behov for umiddelbar orientering af relevant afdeling/behandlingsansvarlig læge.
  • hvilket ansvar, det billeddiagnostiske behandlingssted eventuelt har, hvis der foreligger aftale om direkte formidling af billeddiagnostisk vurdering fra leverandørbehandlingsstedet til klinisk afdeling/behandlingsansvarlig læge.
  • hvordan ansvarsfordelingen er mellem det billeddiagnostiske behandlingssted og leverandørbehandlingsstedet med hensyn til journalføring af den billeddiagnostiske vurdering og eventuel yderligere korrespondance imellem de to steder.

Den tilsynsførende gennemgår relevante sundhedsfaglige instrukser for at vurdere, om det billeddiagnostiske behandlingssted overholder de formelle krav til instrukser.

Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:

  • hvem der er ansvarlig for instruksen.
  • hvilke personer/personalegrupper instruksen er rettet mod.
  • at der er en entydig og relevant fremstilling af emnet.
  • at der er dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring.

Se målepunkterne med krav og referencer her (PDF)

 

Se også