Spørgsmål og svar om tilsyn

Du finder målepunkterne for dit behandlingssted, ved at vælge dit behandlingssted på siden Tilsyn med behandlingssteder. 

Målepunkter for Ældretilsynet kan du se på siden Temaer og målepunkter.

Tilsyn med behandlingssteder

Temaer og målepunkter

Et målepunkt er et forhold i den sundhedsfaglige behandling eller administration, som kan have betydning for patientsikkerheden, og som de tilsynsførende kontrollerer, når de kommer på besøg. Det kan f.eks. være forhold vedrørende journalføring og medicinhåndtering.

Målepunkterne udarbejdes af styrelsens medarbejdere i samarbejde med sagkyndige, de faglige selskaber og andre relevante interessenter. Målepunkterne har været i høring hos styrelsens interessenter. Styrelsen har gennemgået alle høringssvar og tilpasset målepunkter, hvor det har været hensigtsmæssigt.

Du finder målepunkterne for de planlagte tilsyn på de forskellige behandlingssteder på siden Tilsyn med behandlingssteder. På den måde kan alle interesserede se de udvalgte behandlingsstedstyper og målepunkter.

Tilsyn med behandlingssteder

Styrelsen for Patientsikkerhed har ansvaret for at indsamle og formidle viden, der kan løfte patientsikkerheden. Før viden bliver til læring, skal organisationer og sundhedsprofessionelle tage den til sig og gøre den til en del af deres arbejde, og det ansvar ligger hos regioner, sygehuse og kommuner. Hvad tilsynet vil se på, vil altid fremgå af målepunkterne.

Der kan rapporteres utilsigtede hændelser på alle behandlingssteder, der er oprettet i SOR (Sundhedsvæsenets Organisationsregister), uafhængigt af overenskomst og ydernummer. Hvis behandlingsstedet ikke kan fremsøges i SOR, kan man ansøge Sundhedsdatastyrelsen om at blive oprettet i SOR. Behandlingsstedets navn angives så i stedet som fritekst.

Al lovgivning, alle bekendtgørelser og vejledninger knyttet til målepunkter fremgår som direkte links under hvert målepunkt, der indgår i tilsynet. Årets målepunkter bliver offentliggjort under hver type af behandlingssted, som du finder på siden Tilsyn med behandlingssteder. 

Tilsyn med behandlingssteder

Lovgivningen, bl.a. bekendtgørelser og vejledninger, justeres og opdateres løbende.

Akkreditering er en kvalitetsvurdering, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder, mens Styrelsen for Patientsikkerhed er lovmæssigt forpligtet til at føre tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed i hele sundhedsvæsenet – og særligt på de områder, hvor patientsikkerheden er mest udsat.

Kort sagt skal Styrelsen for Patientsikkerhed sikre patientens retsstilling, og at loven overholdes, når der ydes sundhedsfaglig behandling.

Tilsyn, som foretages på baggrund af en risikovurdering af, hvor der kan være risiko for patientens sikkerhed.

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer alle de informationer, som styrelsen kommer i besiddelse af. Det betyder imidlertid ikke, at styrelsen har kendskab til alle behandlingssteder, hvor der kan være problemer. Med indførelse af det sundhedsfaglige tilsyn har styrelsen ved hjælp af de planlagte tilsyn et godt overblik over patientsikkerheden på alle typer af behandlingssteder. Imidlertid er styrelsen i forhold til de reaktive tilsyn afhængige af informationer, som giver bekymring for patientsikkerheden. Der er cirka 17.000 behandlingssteder under styrelsens tilsyn.

Styrelsen for Patientsikkerhed arbejder for, at det er trygt at være patient i Danmark. Styrelsens vision er at bidrage til et sikkert og lærende sundhedsvæsen. Et tilsyn er naturligvis en kontrolaktivitet, men den skal ikke stå alene. Under og efter tilsynsbesøget kan styrelsen rådgive om opfyldelse af de konkrete målepunkter. Det er desuden styrelsens mål, at både de behandlingssteder, der får tilsyn, og den gruppe, der ikke gør, skal kunne bruge styrelsen som kilde til viden og læring for at styrke patientsikkerheden. På baggrund af de erfaringer, der gøres ved tilsynene, vil Styrelsen for Patientsikkerhed derfor gennemføre læringsaktiviteter målrettet forskellige problemstillinger.

Planlagte tilsyn

Planlagte tilsyn er varslede tilsyn, som gennemføres med et tema, der udvælges på baggrund af risikoområder, Styrelsen for Patientsikkerhed har identificeret i det datagrundlag, styrelsen har til rådighed. Det enkelte behandlingssted udvælges til tilsyn ud fra en risikovurdering eller som stikprøve.

Reaktive tilsyn

Reaktive tilsyn gennemføres på baggrund af en bekymringshenvendelse, en klagesag, en pressesag eller lignende. Reaktive tilsyn gennemføres med kort eller uden varsel.

Et skærpet tilsyn betyder IKKE, at vi står og kigger den pågældende sundhedsperson over skulderen i den kliniske hverdag, blot at styrelsen har en skærpet opmærksomhed på personen og f.eks. klagesager eller indberetninger, som vedrører denne.

En sundhedsperson kan sættes under skærpet tilsyn, hvis vi har en begrundet mistanke om, at personen vil kunne udgøre en forringet sikkerhed for patienter. Denne mistanke vil typisk basere sig på en afgørelse i en mindre alvorlig klagesag eller på en faglig indberetning.

Formålet med at sætte en sundhedsperson under skærpet tilsyn er at få vedkommende til at ændre en fagligt kritisabel virksomhed.

Hvis vi sætter en sundhedsperson under skærpet tilsyn, betyder det, at personens navn og årsagen til det skærpede tilsyn offentliggøres i autorisationsregistret. Det skærpede tilsyn varer sædvanligvis et år, men perioden kan blive forlænget, hvis styrelsen vurderer, at det er nødvendigt.

Alle tilsynsførende har gennemgået vores tilsynsuddannelse og en særskilt uddannelse i myndighedsrollen. Vi sørger derudover for kalibrering mellem de tilsynsførende på baggrund af erfaringer fra gennemførte tilsyn.

I forbindelse med overgangen fra frekvensbaseret til risikobaserede tilsyn i 2017 blev det fastlagt, at der efter tre år skulle foretages en samlet evaluering af Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn. Evalueringen er gennemført og en rapport blev udgivet i 2022.

Læs evalueringen af de sundhedsfaglige tilsyn

Styrelsen følger løbende tilfredsheden med det planlagte sundhedsfaglige tilsyn og ældretilsynet på behandlingssteder via et spørgeskema til de behandlingssteder, der har haft et planlagt tilsyn. Styrelsen anvender behandlingsstedernes besvarelser til løbende at justere og gøre tilsynet endnu bedre.

Det Rådgivende Udvalg for Tilsyn (RUT) er et rådgivende forum, som bidrager til at kvalificere udvælgelsen af temaer for tilsyn og læringsaktiviteter og medvirker til at evaluere de iværksatte tilsyn og læringsaktiviteter. Udvalget består af aktører på sundhedsområdet, bl.a. Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Lægeforeningen, Tandlægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd, Forbundet af Offentligt Ansatte (FOA), Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Patienterstatningen, Ældresagen, og Alzheimerforeningen. Læs mere om udvalget og se dens sammensætning på siden:

Det Rådgivende Udvalg for Tilsyn (RUT)

Styrelsen for Patientsikkerhed er i løbende dialog med andre myndigheder og aktører, der arbejder med tilsyn og akkreditering, fx Arbejdstilsynet, SKAT, IKAS, Politiet og socialtilsynet. Der er halvårlige møder med Arbejdstilsynet og kvartalsvise møder med Socialstyrelsen og Socialtilsynene. Der er også møder med Styrelsen for Patientsikkerhed hvert kvartal, og herfra får styrelsen i øvrigt løbende besked om afgørelse af klagesager til brug for vurdering af risikoen for den fremadrettede patientsikkerhed.

Du kan se årets udvalgte typer af behandlingssteder på siden Tilsyn med behandlingssteder.

Tilsyn med behandlingssteder

Udvælgelsen til planlagte tilsyn sker ved stikprøve. Udvælgelse til reaktive tilsyn beror på en vurdering af informationer om det pågældende behandlingssted, f.eks. bekymringshenvendelser, klagesager, presseomtaler m.v

Der er i det sundhedsfaglige tilsyn ikke en bestemmelse om, hvor tit en type af behandlingssted skal have tilsyn. Det beror på en risikovurdering ud fra de første tre års erfaringer om de enkelte typer af behandlingssteder.

Der skal føres tilsyn med alle typer af behandlingssteder. Men det vil ikke være sådan at alle behandlingssteder får tilsyn.

Målet har været at få afdækket så mange behandlingsstedstyper som muligt i de første 5 år med det sundhedsfaglige tilsyn (2017-2021) for på denne måde at kortlægge normalbilledet af patientsikkerheden i sundhedsvæsenet. Fremadrettet udtager vi behandlingssteder til tilsynsbesøg på baggrund af en mere detaljeret risikovurdering. Det er derfor ikke alle behandlingssteder, der får tilsyn i løbet af en 10-årig periode. Hvert år gennemføres tilsynsbesøg svarende til ca. 10% af behandlingsstederne. Det kan derfor være, at man slet ikke får tilsyn, eller at man får tilsyn mere end én gang.

Styrelsen for Patientsikkerhed foretager tilsynsbesøg på ca. 10 % af landets behandlingssteder om året.

Ved et tilsynsbesøg i forbindelse med et udgående tilsyn vil besøgets varighed afhænge af typen af behandlingssted og variere fra nogle timer til en hel arbejdsdag.

Varigheden af et konkret tilsyn vil fremgå af varslingsbrevet. Ved et administrativt tilsyn foregår tilsynet ved, at vi gennemgår det indsendte materiale i forhold til målepunkterne og foretager en vurdering herudfra.

Vi varsler planlagte tilsyn på behandlingssteder og plejeenheder, hvor vi kommer på tilsynsbesøg, ca. 6 uger, før de foretages. For planlagte administrative tilsyn sender vi varslings- og anmodningsbrevet ca. 4 uger før, I skal indsende det materiale, som skal danne udganspunkt for tilsynet. I varslingsbrevet bliver det beskrevet, hvad tilsynet vil se på.

De reaktive tilsyn på behandlingssteder og plejeenheder kan ske med kort eller uden varsel og sigter mod at undersøge forholdene på behandlingssteder, som styrelsen er blevet opmærksom på efter bekymringshenvendelser, klager eller lignende.

Ved et tilsyn vil der altid være tilsynsførende, der er autoriserede sundhedspersoner, fx speciallæger, sygeplejersker og tandlæger. Derudover kan der være jurister og andre faggrupper, der bidrager ved tilsynet.

Alle tilsynsførende har gennemgået Styrelsen for Patientsikkerheds tilsynsuddannelse.

Desuden vælger Styrelsen for Patientsikkerhed i nogle tilfælde at supplere tilsynsteamet med sagkyndige, der kan rådgive styrelsen ved tilsynet, som fx ved tilsyn med højt specialiserede funktioner på sygehusene.

Inden tilsynet kan I læse de målepunkter, som styrelsen bruger som rettesnor for besøget. I kan også med fordel sætte jer ind i vejledninger, bekendtgørelser m.m. på området. Der er forskellige målepunkter for forskellige typer af behandlingssteder. Målepunkterne findes under hvert område på siden Tilsyn med behandlingssteder. Styrelsen anvender også såkaldte refleksionspunkter. Det er forhold, som ikke indgår i vurderingen af behandlingsstedet, men som er vigtige at få drøftet. Dels kan styrelsen aflevere informationer, dels kan styrelsen få informationer med tilbage om ting, som måske ikke findes hensigtsmæssige eller ideer til løsninger på problemer, som kan spredes til andre.

Tilsyn med behandlingssteder

I det varslingsbrev, der går forud for et tilsyn, beskrives det, hvordan tilsynet foregår. Hvis der er tale om et udgående tilsyn, hvor vi kommer på tilsynsbesøg, skal behandlingsstedets ledelse som udgangspunkt være til stede ved alle tilsyn. Ligeledes skal relevant sundhedsfagligt personale være tilgængeligt, hvis den tilsynsførende anmoder om det. Eventuel deltagelse af personale aftales ved begyndelsen af tilsynsbesøget med behandlingsstedets ledelse.

Alle behandlingssteder har pligt til at modtage tilsyn. Styrelsen for Patientsikkerhed har således til enhver tid, som led i tilsynet, adgang til alle behandlingssteder m.v., der er omfattet af tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse.

Styrelsen kan desuden afkræve personer inden for sundhedsområdet de oplysninger, som er nødvendige som led i tilsynet. Hvis man ikke efterkommer denne pligt kan man straffes med bøde.

Når I har haft tilsyn, modtager I en rapport, hvor styrelsen placerer jer i én af fire kategorier:

• Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden
• Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
• Større problemer af betydning for patientsikkerheden
• Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Hvis I placeres i en kategori med problemer følger herefter en høringsperiode. Høringsperioden er jeres mulighed for at påpege faktuelle forhold i rapportudkastet, som I er uenige i. Den er også jeres mulighed for at rette op på de mangler, styrelsen beskriver i rapporten.

Høringsfristen er typisk på 21 dage, men kan være kortere ved mere alvorlige problemer. Hvis I formår at rette op på de problemer, styrelsen har påpeget inden for perioden, vil det fremgå af den endelige rapport, som bliver offentliggjort på styrelsens hjemmeside.

I de tilfælde, hvor der bliver givet påbud, bliver sagerne drøftet i et fagligt udvalg i Styrelsen for Patientsikkerhed. Det er således aldrig én person, der alene træffer afgørelsen.

Hvad sker der, hvis man er i kategorien "Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden"?

Hvis I er i den første kategori, har styrelsen vurderet, at alle målepunkter er opfyldt, og så er det eneste, der sker er, at I får tilsynsrapporten fremsendt. 

Hvad sker der, hvis man er i kategorien "Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden"?

Hvis I er i den anden kategori, har styrelsen vurderet, at der er problemer af mindre omfang uden væsentlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. Styrelsen vil som udgangspunkt henstille til, at I retter op på problemerne, og det vil fremgå af den rapport, som I får i høring med 21 dages svarfrist. Hvis I når at rette op på problemerne inden for de 21 dage, vil det fremgå af den endelige rapport, at I har rettet op, men det vil fortsat fremgå af rapporten, at I efter tilsynet var vurderet til denne kategori.
I nogle situationer anmoder vi om en handleplan. Det sker typisk, hvis styrelsen mener, at I godt selv kan finde frem til løsningerne, men hvor styrelsen finder, at der er behov for en strukturering af det, der skal gøres. Hvis der anmodes om en handleplan, der beskriver, hvordan I vil rette op, men I ikke indsender en handleplan, kan I få et påbud om at bringe forholdene i orden. Det vil i så fald også fremgå af den endelige rapport.

Hvad sker der, hvis man er i kategorien "Større problemer af betydning for patientsikkerheden"?

Hvis I er i den tredje kategori, har styrelsen vurderet, at der ved tilsynet var problemer af betydeligt omfang eller få forhold af større omfang, og at de medfører risiko for patientsikkerheden, dog ikke i kritisk grad.

I vil få en rapport samt blive hørt over et påbud om at bringe forholdene i orden inden for nærmere fastsatte tidsfrister. Derefter følger høringsperioden på 21 dage. Hvis I når at rette op på problemerne inden for de 21 dage, vil det fremgå af den endelige rapport, og påbuddet vil ikke blive udstedt. I vil i rapporten fortsat få betegnelsen "Større problemer af betydning for patientsikkerheden". Hvis påbuddet bliver udstedt, vil styrelsen – oftest med et reaktivt opfølgende tilsyn – følge op på, om I har efterlevet de krav, styrelsen har stillet i påbuddet.

Hvad sker der, hvis man er i kategorien "Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden"?

Hvis I er i den fjerde kategori, har styrelsen vurderet, at der er problemer af større omfang på behandlingsstedet, og at disse medfører en væsentlig risiko for patientsikkerheden.
Styrelsen har mulighed for at give et påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist, indtil I kan dokumentere, at de patientsikkerhedsmæssige krav, der er stillet til jer, er opfyldt. I den fjerde kategori er partshøringsfristen som udgangspunkt på syv dage. I har i så fald syv dage til at rette op på problemerne. I nogle tilfælde kan fristen dog være kortere, hvis styrelsen skønner, at det er nødvendigt af hensyn til patientsikkerheden.

Hvis I følger op på kravene inden for høringsfristen, vil det fremgå af rapporten. Det vil af rapporten fortsat fremgå, at I ved tilsynet faldt i kategorien "Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden". Der vil blive fulgt op på, hvorvidt I har gennemført ændringerne, og om påbuddet kan ophæves. Det sker typisk med et reaktivt opfølgende tilsyn.

Tilsynsrapporter fra udgående tilsyn skal offentliggøres på baggrund af Sundhedslovens § 213 b. Det indebærer, at tilsynsrapporten bliver gjort offentligt tilgængelig på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. Desuden har behandlingsstedet pligt til at gøre tilsynsrapporten let tilgængelig på sin hjemmeside (eventuelt med et link til rapporten på styrelsens hjemmeside) samt umiddelbart tilgængelig på behandlingsstedet. Det skal ske i samme periode, som rapporten er offentliggjort her på styrelsens hjemmeside. Tilsynsrapporter fra administrative tilsyn bliver ikke offentliggjort.

Se offentliggjorte tilsynsrapporter

Som hovedregel regner vi med, at der går ca. 4 uger, hvis der ikke har været problemer eller der kun har været få problemer af betydning for patientsikkerheden. I de 4 uger bliver rapporten dels kvalitetstjekket, dels bliver der holdt kalibreringsmøder. Hvis det er i starten af en tilsynsrække kan der godt gå lidt længere tid, fordi vi gerne vil have gennemført 5-10 tilsyn før vi lægger linjen for kategoriseringen.

Hvis der er større eller kritiske problemer kan der gå længere tid, idet sagen skal behandles i en særlig task force, som tager stilling til, hvilken form for sanktion og opfølgning, der skal være, og derefter skal sagen juridisk behandles.

Når høringsfristen er udløbet tilføjes rapporten oplysninger om, hvad der er hændt i høringsperioden og så offentliggøres rapporten.

Vi offentliggør alle tilsynsrapporter fra udgående tilsyn. De kan ses på siden: Tilsynsrapporter

Der kan ikke klages over en beslutning om, at der skal foretages tilsyn på et behandlingssted.

Der kan heller ikke klages over de sundhedsfaglige konklusioner eller de påbud, der træffes som led i tilsynet. Men behandlingsstedet høres om tilsynets fund og vurderinger, før der træffes en afgørelse eller gives et påbud. På den måde kan fejl og forkerte oplysninger om faktuelle forhold i tilsynsrapporterne, som har betydning for det endelige udfald, blive rettet. Der kan alene klages over Styrelsen for Patientsikkerheds sagsbehandling til Sundhedsministeriet, som dog ikke kan efterprøve styrelsens sundhedsfaglige skøn.

Alle sundhedsfaglige behandlingssteder skal registreres i behandlingsstedsregistret. Læs mere om registrering i behandlingsstedsregistret.

Registrer behandlingssted

Folketinget vedtog i juni 2016, at alle sundhedsfaglige behandlingssteder i Danmark skal registrere sig med henblik på at indgå i det sundhedsfaglige tilsyn og i den forbindelse betale et gebyr. Se bestemmelserne i § 213 i Sundhedsloven samt BEK nr 2031 af 10/11/2021 Bekendtgørelse om registrering af, underretning om og tilsyn med offentlige og private behandlingssteder m.v. Man betaler ikke ekstra for det såkaldte ældretilsyn efter serviceloven. Det er finansieret af en bevilling fra reservemidlerne på finansloven.

Alle behandlingssteder har ifølge Sundhedsloven pligt til at betale til det sundhedsfaglige tilsyn. Hvis de opkrævede gebyrer ikke bliver betalt, vil der komme en rykker, og senere vil styrelsen overdrage sagen til restanceinddrivelse efter lov om inddrivelse af gæld til det offentlige.